微创腹腔镜手术的临床研究

　　作者：李富荣，崔朝阳，冯小琴，何元宗，潘有为，包思泉，杨爱民，海笑，王非，马建伟

　　(天水市中医医院;武山县中医医院;成县中医医院;原中国人民解放军29医院　张家川回族自治县人民医院;白银市人民医院;甘谷县中医医院)

　　【摘要】 目前微创腹腔镜手术已广泛应用于普外、泌尿外、妇产科、骨外科、胸外科等各领域，手术种类繁多。本文现就天水市周边地区腹腔镜手术情况作一综述研究。

　　【关键词】 微创;腹腔镜手术

　　自1998年10月，天水地区开展腹腔镜手术，在技术成熟人员的帮助下，2000年周边地区开展腹腔镜手术，本着加强联系相互学习，便于交流,共同提高的目的，我们对周边地区腹腔镜手术情况进行了统计和总结。

　　1 资料及方法

　　11 资料来源 本组资料来自23所各级医院，三级医院4所，二级医院15所，一级医院4所。均由作者参与手术。在资料统计上设计了开展手术的种类，例数，并发症例数，中转开腹例数，死亡例数等项目。

　　12 手术种类 目前，开展普外、泌尿、妇科、骨科四个专业。种类18项，涉及普外科、胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、脾破裂修补术、阑尾切除术、胃穿孔修补术、肠粘连松解术、胆总管探查术、疝修补术、精索静脉曲张;泌尿外科、肾囊肿、膀胱肿瘤汽化、前列腺汽化电切;妇科、子宫切除、卵巢囊肿切除、子宫肌瘤剔除术、宫外孕、不孕症;骨科、椎间盘突出髓核切吸术等手术。开展最早的8年，最迟的6个月，参与手术及麻醉的医师65人。手术总例数为4615例。

　　13 手术并发症 术中并发症发生总例数为23例，主要发生在胆道手术上和手术初期。胆漏、胆道损伤、出血是微创手术的三大并发症。其中胆道损伤6例，胆漏8例，麻药过敏1例，胆道残石1例，肝下脓肿形成1例，穿刺孔结石残留1例，LC术中发现胆囊十二指肠漏2例，LC术中发现胆总管结石2例，术后肠粘连并不全梗阻1例。本组主要是胆道并发症，其它手术还没有并发症。本组胆道手术总例数为4 075例(883%)，并发症23例,并发症发生率0056%。较国内早期开展腹腔镜手术并发症低。1998年梁久银等[1]报告安徽省腹腔镜手术23132例，并发症25例，并发症发生率11%。美国健康研究所(NIH)对10万例腹腔镜胆囊切除术(LC)进行调查并与20万开腹胆囊切除术(OC)比较，重视和提高技术是一个关键。

　　2 陇东南地区微创手术的现状

　　陇东南地区开展腹腔镜手术的医院有31家,本组资料统计23家，占开展腹腔镜手术医院的71%，手术医生76名(合麻醉9名)，有7家医院15名手术医生(不含麻醉)经过专门培训。本组收集病例数为4 615例，其中胆道手术为4 075例，占微创手术的883%，其它手术540例(127%)，手术涉及普外、泌尿外、妇科、骨科四个专业。在手术种类上，虽不能完全反映我省及全国腹腔镜手术数、质量，但从另一个角度反映了我省，特别是陇东南地区的腹腔镜手术开展情况。某些手术在我省乃至全国家具有先进水平。微创腹腔镜手术在我国自1991年开展以来，15年走过了三个阶段。20世纪90年代初，开始了以腹腔镜胆囊为主的良性病变脏器切除;90年代中期，开展了消化道良性病变的切除与功能重建;90年代末及21世纪初微创手术进入了肿瘤切除时代。西北的腹腔镜手术并不落后，基本上和全国的情况一样，上述3个阶段同时存在，就陇东南地区而言，相对落后，目前陇东南地区还有很多医院尚未开展腹腔镜手术，开展腹腔镜手术的医院大多还处于第一阶段，还是以LC为主，第二阶段少数医院正在探索中，第三阶段尚未启动。腹腔镜手术在肥胖症、直肠癌、疝、甲状腺等手术中有着无法比拟的优点，妇科手术百分之百可以在腹腔镜下完成。外科医师于20世纪50年代开始了肥胖症的治疗。经历四个阶段，吸脂;肠切除;腹腔镜胃短路术(LGTBP);腹腔镜可调节捆扎带胃减容术(LAGB)[3]，最后这种方法，是目前治疗重度肥胖症最常用，且经临床实践证实为最有效、最可靠的减肥术式，发展潜力巨大。直肠系膜切除(TME)是Heald与1980年首次提出，现已成为直肠癌根治的“金标准”术式。与开腹手术相比，腹腔镜有很多优势，(1)对盆筋膜间隙的解剖入路及层次更清楚、精确;(2)放大视野，保护盆神经;(3)因为保留自主神经，使生活质量有明显优势。在新手术开展上我们做的不够，有待进一步加强。

　　3 腹腔镜手术中的注意事项

　　31 重视术前准备 术前准备包括仪器设备准备、专业技术培训、患者的围手术期准备等。仪器设备：目前世界上生产腹腔镜设备最多的是德国，号称世界医疗器械生产中心，也是世界微创外科协会(MIT)所在。国内杭州桐庐是我国的微创医疗器械生产集中地。国内的腹腔镜手术器械质量近几年有很大提高，也可以进行选择。设备的好坏关系到手术的安全，一定要质量好、安全性高，特别是气腹机、摄像系统，与手术安危关系非常密切。

　　32 专业技术人员培训 微创手术是医师在内窥镜的监视下，借助加长的手术器械，术者对着电视监示器进行操作，由传统的三维视野，变为二维视野,与开腹手术是完全不同的手术操作时代，但也需要传统外科的手术基础，所以微创外科医师的培训近几年呼声不断，国内的刘国礼、郑民华、郑成竹、胡三元、王存川等都在微创外科人员培训上做出了较大的贡献。我们认为微创外科人员的培训分两块进行，年龄相对较大者以带教培训为佳，微创手术开始初期，一定要请开展较早、经验相对丰富、基础扎实的专家带教，开展到一定程度，按学习曲线不断放开，由易到难，不断掌握微创手术技术。

　　33 组织、思想准备 外科手术是一个团队工作，能充分体现团队合作精神，手术医师的组合与术中配合十分重要，第一助手主要对术野进行充分显露，必要时还要帮助控制出血。第二助手也就是扶镜者比第一助手更显重要，术前对设备性能也要做到心中有数。这一组人员的配合最少需10例以上才能达到要求，要达到配合默契则需要50例以上。麻醉也要对设备、药品、人员、技术等进行充分的准备。腹腔镜手术绝大部分是全麻，所以在准备工作上要充分、扎实、有效、可靠。巡回护士对台下设备的调整要清楚，使用管理要明白。术后护理也十分重要，全麻患者术后苏醒，生命体征的监测，发现异常情况的处理要十分清楚。

　　4 重视术中操作

　　镜下解剖要十分清楚，我们现在还没有腹腔下的解剖教材，对镜下的局部解剖近年有研究和报道，也有一些腹腔镜手术图谱在出版[4]，腹腔镜下的局部解剖和直视下有很多区别，首先是腹腔镜有放大作用，如果熟悉直视下的局部解剖，对镜下的局部解剖就不难辨认，再者腹腔镜下的局部解剖与镜子的方向也要有一定关系，方向变化很多。这就要求扶镜者要始终保持直视下的解剖方位，以便术者进行操作。对组织的分离，镜下一般多采用锐性分离，带电进行锐性分离一般不出血，视野清楚，直径小于3mm的血管一般都可以用电刀处理。对于疏松组织、急性炎症期组织以钝性分离为主，钝性分离时边分离边用盐水冲洗，以保持视野的清晰。钝性分离最好使用电铲或吸引器，电铲若遇到出血可以电凝处理血管，吸引器可以边分离边冲洗、吸引，术式和手术基本上同开放手术[5]。

　　5 积极处理并发症

　　开展微创手术初期，主要以LC为主，其主要并发症为出血、胆道损伤、胆漏;次要并发症为胃、十二指肠损伤、胆道残石、并发胰腺炎、穿刺孔结石残留并感染等。前列腺手术的主要并发症为出血、切穿包膜及尿道前括约肌损伤。妇科手术的主要并发症为出血、损伤输尿管，术后盆腔粘连等。对以上并发症要及早发现并做出相应及时的处理，术中预防是关键，术中彻底止血，术后放置引流管以便能及早发现，出血是所有微创手术的主要并发症。发现出血除引流管观察外，还要及时监测血压的变化。

　　6 重视麻醉及术后护理

　　麻醉的选择非常重要，经尿道前列腺汽化电切绝大多数可选择硬膜外麻醉，其它腹腔镜手术最好选择全麻，因为腹腔镜手术要使用气腹，根据手术需要调整体位，全麻较为安全，患者痛苦相对要小。术后护理也不容忽视，腹腔镜手术绝大多数是全麻，患者送入病房时呼吸功能尚未完全恢复，要及时给予吸氧，注意观察呼吸功能恢复情况，有条件的要进行监护，及时监测血压、脉搏、呼吸，并要呼唤患者不能入睡。入睡会影响他的呼吸功能恢复。观察脉搏氧和血压变化能及时发现出血，出现异常情况保证及时给抢救药品，术中、术后血压下降及时补液，增加有效循环血量，保证手术安全。

　　参考文献：

　　[1] 梁久银.腹腔镜手术23132例报告[J].肝胆外科杂志，1998，6(4)：239.

　　[2] 郑民华.我国腹腔镜外科进展[J].中国微创外科杂志，2005，5(7)：501.

　　[3] Manterola C,Pineda V,Vial M,et al.Surgery for morbid obesity:selection of operation based on evidlence form literature reriew[J].Obes Surg,2005,15(1):106-113.

　　[4] 胡三元，亓玉忠，主编.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科技出版社，2004，1.

　　[5] 李富荣，张孟豹，王奇成，等.腹腔镜下复杂困难胆囊切除182例手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(2)：71-72.