全肝血流阻断和肝静脉阻断对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响比较

　　作者：傅思源，孙玉明，李爱军，周伟平，潘泽亚，俞卫锋，吴孟超　 作者单位：(第二军医大学附属东方肝胆外科医院 肝外三科，上海 200438)

　　【摘要】 目的 探讨阻断下腔静脉的全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion，THVE)和肝静脉阻断(selective hepatic vascular exclusion，SHVE)对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响。方法 40例肝切除术患者随机分为THVE组和SHVE组，术中置入Swan-Ganz导管记录肝切除术血管阻断前后的血流动力学变化，比较两组临床资料。结果 THVE组外围循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)与SHVE组比较有明显的升高，而心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)和平均肺动脉压(MPAP)则有明显的下降(P<0.05) 。前者术中输液量较后者多，两组术后肝肾功能及并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论 肝切除术中SHVE和THVE均能有效控制出血和避免空气栓塞，而前者在保持全身血流动力学稳定并减少术中输液量方面更有优势。

　　【关键词】 肝肿瘤;肝切除术;全肝血流阻断;肝静脉阻断;血流动力学

　　Abstract Objective To explore and discuss the effects of total hepatic vascular exclusion (THVE) and selective hepatic vascular exclusion (SHVE) on hemodynamic changes in hepatic resections. Methods Patients undergone major liver resection were randomly allocated to the THVE and SHVE groups. Swan-Ganz catheter was inserted into patients to record the hemodynamic changes. Hemodynamic changes during the resections and after vascular occlusion between the two groups were compared. The postoperative course was also compared. Results Compared with the SHVE group during vascular clamping， the THVE group showed a significant elevation in PVR and SVR， and a significant reduction in CI， MAP and MPAP (P<0.05). Patients undergone THVE received more crystalloids and blood， but showed no significant difference in liver and renal dysfunction， and postoperative complications (P>0.05). Conclusion Both vascular exclusion techniques are equally effective in bleeding control in liver neoplasma resections. Hepatic veins occlusion in the hepatectomy is safer， more effective and better hemodynamics， especially for preventing from bleeding and air embolism.

　　Key words liver neoplasma; hepatectomy; total hepatic vascular exclusion; hepatic veins exclusion; hemodynamics 肝肿瘤切除术最严重的并发症是肝静脉破裂导致致命的大出血和空气栓[1]。以往的有效手段是阻断下腔静脉的全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusion，THVE)，但这种方法有可能造成全身血流动力学紊乱，部分患者无法耐受[2]。肝静脉阻断(selective hepatic vascular exclusion，SHVE)是改良的全肝血流阻断方法[3]。我院将2006年9月至2007年10月间40例肝肿瘤拟行肝切除的患者(肝肿瘤均至少压迫一根主肝静脉)，根据肝血流阻断方法随机分为THVE组和SHVE，对两组的术中血流动力学指标以及术中、术后情况进行随机对照研究，比较其安全性及有效性，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　40例病例中，男28例，女12例，年龄25～59岁，平均44岁。原发性肝细胞癌34例，肝海绵状血管瘤4例，肝局灶性结节增生1例，肝血管平滑肌脂肪瘤1例。根据肝血流阻断方法分为THVE组(20例)和SHVE组(20例)，肿瘤平均直径8.4 cm。两组患者一般资料的比较见表1。术前肝功能分级均为Child A级，排除伴有系统性心、肺、肾疾病的患者。

　　1.2 血流动力学监测及手术方法

　　1.2.1 右颈内静脉途径置管阻断肝门：两组患者均通过右颈内静脉途径置管，选用Edwards公司的7F四腔漂浮导管，在压力波形的指导下逐步推进导管直到气囊充气时出现肺动脉楔压波形为止。SHVE组中1例因室性心动过速，经向外略退出漂浮导管，重新置管成功， 余均为一次置管成功，未发生明显严重并发症。无气胸、血胸、栓塞、肺动脉破裂和肺出血以及因置管引起的感染等。两组均采用全身麻醉，肝门阻断前两组患者均以6～8 mL/(kg·h)速度输入液体，均游离肝脏并显露第二肝门。

　　1.2.2 控制肝静脉血流方法：THVE组常规控制肝下、肝上下腔静脉。SHVE组针对左肝、右肝病灶分别用以下两种方法控制肝静脉：①左肝、中肝静脉共干的控制：将左外叶翻起，左尾状叶尖部，左肝静脉根部后壁与腔静脉前壁之间有一间隙，沿此间隙探入直角钳向右上方探出，钳尖自肝静脉间切迹探出后顺此通道绕过血管悬吊带或血管夹、辛氏钳来控制共干。②右肝静脉的控制：离断肝腔静脉韧带，显露右肝静脉右侧壁及下缘。仔细找出右肝静脉与下腔静脉夹角的间隙，斜向右下方并从此间隙探出。顺此通道绕过一根血管悬吊带或血管夹、辛氏钳用来控制右肝静脉。

　　1.2.3 术中血流动力学检测：经Swan-Ganz导管测定中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP);热稀释法测心排血量(CO);经桡动脉测定动脉压(ABP)。PAP、PCWP、CVP和平均动脉压(MAP)均在机械通气呼气末测定，动态监测肝切除过程中肝门阻断前的基础值及阻断后5、10 min和松开阻断后5、10 min共5个时间点的MAP、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、CVP、心脏指数(CI)，并计算外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)。如果术中肝血流阻断后MAP下降30%以上，CO下降50%以上，考虑不能耐受全肝血流阻断，此类患者被剔除于本研究之外。

　　1.2.4 手术切除肝肿瘤的方法：在SHVE组或在THVE组，分别按第一肝门→肝静脉(左中肝静脉及右肝静脉均阻断)或第一肝门→肝下、肝上下腔静脉顺序依次阻断肝血供，阻断入肝血流时探及有迷走动脉者予血管夹一并阻断，遂阻断全肝血流，术中采用钝性分离切除肝叶，由浅入深血管和胆管一一钳夹结扎，直至完整切除肿瘤，肝断面对拢缝合或用生物胶封闭。由同一手术组及麻醉医生施行手术，手术方式包括右半肝切除7例，左半肝切除4例，肝三叶切除1例，中肝叶切除6例， 肝段局部切除22例。

　　1.3 统计学方法

　　数据以x±s表示，用SPSS统计软件(9.1.3版)进行处理，入肝血流采用Pringle法，术后1，3，7 d抽血查肝肾功能，统计术后并发症。进行?字2检验和t检验，肝肾功能及血流动力学数据进行重复测量的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组一般资料情况对比

　　THVE组有1例下腔静脉阻断后心输出量下降明显且血压持续下降，无法耐受阻断而恢复下腔静脉血流。两组患者中各有1例因阻断时间未到10 min，而未被纳入血流动力学的统计分析。两组患者的性别比例、年龄、身高、体质量、肝硬化情况及肝功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病例中肝切除方式、肿瘤大小等差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术中出血量、肝门阻断时间、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。而THVE组术中输液量较大，与SHVE阻断组相比，差异有统计学意义(P<0.05) (见表2)。

　　2.2 术中血流动力学变化

　　两组各基础值比较差异无统计学意义。THVE组在肝血流阻断5 min及10 min时，SVR和PVR较阻断前基础值有明显的升高，而在CI、PCWP、CVP、MAP和MPAP则有明显的下降(P<0.05)，与阻断相同时段的SHVE组相比差异也有统计学意义(P<0.05);SHVE组血流阻断后各时间段的检测值无明显差别，松开阻断后5 min及10 min，THVE组SVR、PVR、CI、PCWP、CVP、MAP和MPAP等数值逐渐恢复至阻断前水平，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

　　2.3 术后肝肾功能变化

　　两组患者术后第1天、第3天、第7天肝肾功能的比较见表4。结果显示两组在肝功能指标包括总胆红素、谷丙转氨酶、白蛋白、前白蛋白，以及肾功能指标包括尿素、肌酐，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.4 术后并发症

　　两组患者并发症发生率无明显差别。术后并发膈下积液共3例，自愈;胸水10例，其中4例经抽液而愈;腹水5例，经保肝利尿治疗而愈;术后无继发性大出血、肝静脉流出道狭窄、肝功能衰竭、死亡等其他并发症发生。未发生术中下腔静脉及肝静脉出血和空气栓塞。

　　3 讨论

　　随着外科手术技术的发展，围手术期治疗的改善和提高，肝切除术后病死率已显著降低。但是，控制术中出血仍是肝脏外科手术中的一大难题，避免术中过多出血和减少输血量是目前肝脏外科的研究热点之一[4]。肝血流的控制常是成功实施肝切除术和降低手术死亡率及并发症的关键。随着对位于肝深部中央型肝癌以及侵及肝门的肝癌特别是位于第二肝门区肿瘤切除率的提高，肝静脉的并发症发生率也相应增加，其中最严重的并发症是肝静脉破裂导致大出血和空气栓塞[5]。分析部分发生肝切除术中大出血的原因，60%的病例与肝静脉损伤有关。为避免大出血、空气栓塞，常温下全肝血流阻断肝切除术(THVE)达到了无血切肝的目的[6]。THVE虽能获得良好的控制出血的效果，但是下腔静脉阻断后，血压会明显下降，其原因主要是40%～60%的循环回流受阻，虽然心率代偿性增快，外周血管代偿性收缩，但心排血量仍显著下降，使血压明显降低，心输出量下降达40%，老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外，因此并非所有患者在术中都能耐受[6-7]。我们研究结果表明，在阻断下腔静脉后，有1例患者心输出量下降明显且血压持续下降，无法耐受，经松开阻断后血流动力学指标恢复平稳。而保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断即肝静脉阻断技术(SHVE)，可阻断全部肝静脉主干达到无血切肝的目的，也可以根据所切除肿瘤的位置而阻断相应的肝静脉，从而达到阻断部分肝血流的目的[7-8]。

　　本组资料显示THVE组和SHVE组中均无一例发生肝静脉破裂大出血或空气栓塞。虽然肿瘤挤压常使肝静脉移位，但其解剖关系仍相对固定，因此熟悉肝静脉解剖，对肝静脉的走向、粗细、与下腔静脉的关系的了解显得尤为重要。通过提高解剖技术和小心操作，SHVE技术是安全有效的[9-10]。

　　由于没有阻断下腔静脉，SHVE组使得术中患者的血流动力学能够保持稳定。我们的资料显示，THVE组在阻断后5 min及10 min，血流动力学各项指标变化明显，如SVR、PVR有明显的升高，而CI、PCWP、CVP、MAP和MPAP则有明显下降，有1例患者无法耐受而终止阻断。SHVE组在阻断后5 min及10 min，血流动力学各项指标无明显变化，显示了SHVE既能控制肝静脉出血，又能保持血流动力学稳定的优点[2，8，11-12]。在我们的资料中两组在肝肾功能的各项指标上未见明显差异表现，可能与阻断时间不长、血流动力学未有剧烈波动有关。

　　SHVE技术的优点有：①由于切肝时已控制肝静脉血流，使肝切除区域的门静脉、肝动脉及肝静脉血流全部阻断，能较单独阻断第一肝门血流进一步减少切肝时的出血量，尤其是减少肝静脉返流创面出血。②可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞。③避免下腔静脉阻断导致的全身血流动力学紊乱，因无阻断腔静脉，有利于行间歇性肝血流阻断，能最大限度地保留有功能的肝组织，减轻所保留肝脏组织的缺血性损伤。④肝静脉阻断的时间可与第一肝门阻断时间一致，根据肿瘤部位﹑受累肝静脉的情况而采用部分肝静脉阻断或全部肝静脉阻断，阻断时机可与第一肝门阻断同时采用，也可在处理第二肝门时采用，并且能采用间歇性阻断，从而使得切肝过程更加从容，仔细手术。安全性得到提高，手术出血少，操作简单，不需要特殊仪器或器械，提高了手术切除率，使常规阻断方法无法切除的肝脏巨大肿瘤得以切除，为肝脏手术提供了一个科学合理的术式[8，11，13﹣15]。

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