腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的原因及防治
发表时间：2011-04-01 浏览次数：384次
作者：宋炎阳 作者单位：运城市中心医院，山西 运城 044000
【摘要】目的：探讨LC胆囊动脉出血的原因和防治策略。方法：收集2000年至2006年间23例临床资料。结果：23例较难控制的胆囊动脉出血，其中21例术中成功止血，2例中转开腹。结论：胆囊动脉变异和解剖Calot三角方法不当是造成术中胆囊动脉出血的主要原因;清晰解剖，正确处理Calot三角解剖结构，可预防胆囊动脉损伤出血;术者与助手配合得当，大部分胆囊动脉出血可于LC中成功止血。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 胆囊动脉出血 防治
我院自2000年11月至2006年12月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC) 1 016例，术中或术后出现较难控制的胆囊动脉出血23例(2.26%)。现就LC胆囊动脉出血的原因和防治体会结合文献进行讨论。
1 临床资料
本组23例，男8例，女15例。年龄25岁～76岁，平均年龄50.5岁。单纯性胆囊结石11例，胆囊结石并胆囊萎缩4例，胆囊颈及胆囊管结石嵌顿各2例，充满型胆囊结石4例，胆囊息肉2例。
2 结果
LC术中出现较难控制的胆囊动脉出血23例：其中21例术中经及时正确施夹成功止血，1例电凝止血，2例中转开腹。电凝止血的1例术后当天又大出血并休克，急诊剖腹手术止血等，术后恢复顺利。
3 讨论
3.1 LC胆囊动脉出血的原因 (1)LC术中的胆囊动脉(Cystic.Artery,CA)出血多是由于术中未能将其正确识别而将其切断或撕脱。(2)由于胆囊动脉过分“骨骼化”，致钛夹夹闭不牢，脱落或断裂，发生出血。(3)胆囊动脉的起源、走行和数目变异很多，是造成术中大出血的重要原因。陈训如[1]将CA分为主干型(84.4%)，多支型( 8.0%)，胆囊床迷走动脉(1.2%), CA细小或缺如(6.4%)。主干型大多走行于Calot三角内，也可走行于胆囊管前面、后面和下方或直接注入胆囊体。当以在Calot或以纤细难以辨认，未上铁夹而切断，多支型CA分离时易被忽略;特别是Calot三角外变异的主干型CA损伤引起较难控制的出血。本组23例，Calot三角内主干细小未能辨认致出血4例，以后支出血5例，胆囊管后面或下方出血各3例，二支型CA出血6例，胆囊床迷走动脉出血2例。其中1例胆囊管后方CA出血和1例二支型CA出血因血管回缩难以施夹而中转开腹。迷走动脉出血术中电凝止血，术后焦痂脱落又出血伴休克，经开腹缝扎止血。
3.2 LC胆囊动脉出血的预防 (1)在进行Calot三角区任何操作之前尽可能对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细的观察，以获得肝外胆管的大体解剖走行的印象，充分利用这种现象可使分离一开始就处在准确的解剖部位和解剖水平[2]。(2)在处理Calot三角时，应认清“三管一壶腹”的关系，先切开胆囊前三角腹膜，再切开胆囊后三角腹膜，靠近胆囊颈部开始解剖出胆囊管，然后在Calot三角内寻找CA。胆囊淋巴结下即是胆囊动脉，可作为胆囊动脉的解剖标志。(3)多数作者主张先处理胆囊管后处理胆囊动脉，而王秋生则主张先处理CA [3]。我们认为胆囊管和以的处理顺序，应该“个体化”。(4)在解剖Calot三角区时，电凝钩钩起组织不能太多，要求透明，应排除其中有血管或肝外胆管，呈“蚁蚀”样逐点分离。(5)CA不宜完全“骨骼化”，周围应残留一定量结缔组织，以免血管太细，夹闭不牢。(6)游离胆囊壶腹及胆囊体时，遇有与胆囊床相连的结缔组织，透明度差，不排除其间有迷走动脉时，在远离肝外胆管时，可“盲夹”一钛夹。(7)若以与胆囊管紧密粘连，不必强行分离，可一并夹闭。(8)若解剖Calt三角未发现，多由于血管细小未能辨认，游离胆囊管时已将CA电凝切断，术中术后常因CA断端焦痂脱落引起出血，所以宁多夹，勿漏夹。
3.3 LC胆囊动脉出血的处理 (1)术者左手持分离钳夹住出血点，用冲洗管快速吸去积血，右手持钛夹钳准确将其夹闭。(2)如出血点紧靠肝外胆管，术者左手持分离钳夹住出血点及周围组织，稍向后牵开，用钛夹钳夹闭。(3)CA尤其是主干型出血凶猛，立即淹没术野及镜头，术者立即用胆囊或纱布块压迫出血部位，暂时控制出血，助手用冲洗管快速吸去积血，约10 min，移去压迫物，助手迅速准确钳夹出血部位，然后术者上钛夹。切忌在术野不清晰下盲目上夹或电凝止血而损伤胆管，况且电凝失败，致血管回缩后更难以控制出血。(4)对于术中不能及时控制的出血，或认为处理胆囊动脉出血可能造成胆管损伤，应果断中转开腹。
总之，LC胆囊动脉出血，多是由于术者未能正确识别胆囊动脉，不能正确辨认胆囊动脉变异及解剖Calot三角方法不当所致。正确处理Calot三角解剖结构，是防止LC术中胆囊动脉出血，提高LC手术成功率的关键。
【参考文献】
[1] 黄志强. 现代腹腔镜外科学 [M]. 北京 : 人民军医出版社 , 1994:112-113.
[2] 刘志坚,段永辉.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2006,5(26):380.
[3] 王秋生. LC术中预防胆管损伤的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志, 1999,4:18-19.
