腹腔镜胆囊切除术在老年患者中的应用体会

　　作者：刘永祥 作者单位：宝鸡市中医医院斗鸡分院，陕西 宝鸡 721004

　　【摘要】 目的：探讨高龄患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)时并存疾病的围手术期处理及手术可行性。方法：回顾分析我院2005年5月至2007年12月间行LC的70岁以上高龄患者138例临床资料。结果：138例中伴1种以上合并症者89例，完成LC 126例，中转12例。术后发生各种并发症12例，均治愈，无死亡病例。结论：高龄患者胆囊疾病的术前充分准备及并存疾病的治疗，术中及术后的严密监测，相关科室的积极配合及仔细轻柔的手术操作是治疗成功的关键。在此基础上，LC便能显示其创伤小、恢复快的优越性，是高龄患者安全可靠的手术方法。

　　【关键词】 老年患者 腹腔镜胆囊切除术 围手术期

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已成为临床治疗胆囊疾病的首选术式。但在高龄患者中应用时往往存在很多顾虑。笔者对2005年5月至2007年12月间收治的行LC治疗的138例 70岁以上高龄患者的临床资料进行回顾性分析，就围手术期处理的体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共138例，占同期LC患者的29.42%(138/469)，男50例，女88例，年龄70～83岁，平均年龄74.8岁，80岁以上9例。术前并存有1种疾病 58例，2种疾病30例，3种及3种以上疾病4例，并存疾病发生率为68.11%。并存疾病以高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、肺气肿、慢性肾功能不全等多见。

　　1.2 结果

　　138例中完成LC 126例，中转12例，中转率为9.52%。完成LC者手术时间16 min～82 min，平均36 min。术后发生各种并发症11例，其中心率失常4例、心衰2例、肺部感染4例、尿路感染4例、低血糖3例。完成LC者术后无胆道损伤、出血等严重并发症，均治愈，无一例死亡。术后住院4 d～18 d。

　　2 讨论

　　2.1 老年胆囊疾病患者临床特点与处理方法

　　随着经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，我国已进入老年人口型国家，老年患者的人数和比例也在逐年增加。由于老年人各重要脏器的储备功能明显减退，一旦患病或处于应激状态时，生命器官的代偿功能明显下降，容易导致危重状态出现甚至危及生命，手术后并发症的发生率更大，高龄患者尤甚。老年患者具有如下临床特点：合并症多;并发症发生率高;症状、体征不能完全反映病情轻重;病情发展快而隐蔽。老年胆囊疾病患者大多具有病程时间长、反复发作致使胆囊萎缩或粘连严重、胆囊内结石大且多、易癌变的特点，也增加了手术切除的难度。因而老年胆囊疾病患者更应积极手术治疗，切除病变胆囊，以免日后产生一系列严重后果。

　　2.2 LC围手术期处理

　　传统的剖腹胆囊切除术(OC)相对于LC来说创伤大、恢复慢，术后需卧床多日，长期卧床对高龄患者而言更易引发肺部感染、尿路感染、肠粘连及下肢静脉血栓等并发症。LC由于创伤小、对患者机体干扰少、术后切口疼痛轻微、胃肠功能恢复早，术后的早期起床活动避免了由于长时间卧床引起的心、肺、脑、肠粘连和周围血管并发症的发生，因而LC对老年患者尤其是高龄老年患者更安全，也具有更大的优越性。但同时由于高龄患者大多有各种合并症的存在，不可避免地会对手术及术后的恢复产生一定的影响，因此加强围手术期处理就显得尤其重要，也是手术成败的关键。

　　2.2.1 并存心血管疾病的围手术期处理

　　对伴有心脏疾病的患者，施行手术的病死率明显高于非心脏病者[1]。心血管疾病是最常见的并存病。高血压病是老年人群中的常见病和多发病，高血压患者的手术危险性主要取决于心、脑、肾的损害程度。单纯性高血压无心、脑、肾并发症的患者的手术危险性与一般人基本相同，患者血压在160/90 mmHg以下，可不必作特殊准备[1]。在手术前将血压控制并稳定在合适的水平(<160/90 mmHg)，对术中及术后病情无显著影响。各种降压药物可使用至手术前夜或手术当日早晨。对持续高血压者并不要求血压降至正常水平，否则有发生心肌和脑缺血的危险。本组病例中笔者将高血压患者的术前血压控制在160/90 mmHg以下，并维持5 d～7 d，同时充分做好患者的心理准备，术中维持适宜的麻醉深度，控制输液速度和输液量，术后及时止痛，监测生命体征，及时发现并处理高血压及并发症，术中、术后均未出现异常情况。冠心病和慢性心力衰竭也不是手术的绝对禁忌证。冠心病患者在心脏情况稳定，近期无频繁发作心绞痛和不稳定型心绞痛，手术危险性并无明显增加，但急性心梗后手术至少安排在6个月后，最好在1 a后进行，以减少术后并发症、降低病死率。慢性心功能不全时由于肺部瘀血的存在，术后肺部并发症概率增多，切口愈合亦受影响，故在术前应加强强心、利尿治疗，控制心衰，使心功能达到Ⅱ级以上并持续2周以上再手术，术前术后注意水、电解质平衡。

　　2.2.2 并存呼吸系统疾病的围手术期处理

　　术后肺部并发症和相关的病死率仅次于心血管系统居第二位。 对于肺功能正常或轻度至中度肺功能不全的老年患者行胆囊切除术，LC优于OC。因剖腹手术后肺功能的下降，膈肌和胸腹壁肌肉运动受限、切口疼痛、腹带包扎过紧、腹胀等原因使膈肌升高，呼吸变浅、咳嗽和深呼吸受限、术后为镇痛而使用的镇痛剂和镇静剂，抑制患者的呼吸和咳嗽反射，导致气管内分泌物不易咳出，易形成肺不张及肺部感染，使术后肺部并发症发生率明显增加。对合并呼吸系统疾病的患者，术前除常规行呼吸功能测定外，应要求患者咳嗽，明确是干咳还是带痰的，若为后者，应推迟手术，吸烟者禁烟，鼓励患者深呼吸、咳嗽和排痰，每日重复使用祛痰剂和支气管扩张剂，必要时术前3天即预防性应用抗生素治疗，直至好转。术中要求麻醉过程平稳，减少刺激，手术操作轻柔快速、熟练，减少创伤，止血彻底，在不影响手术操作的情况下尽可能降低气腹压力，严格控制在10 mmHg～12 mmHg(1.5 kpa～1.6 kpa)以下，以减少对呼吸和循环的影响。术中术后加强监测，供氧充足，防止缺氧及二氧化碳潴留，加强呼吸管理，控制输液量和输液速度，注意体液和电解质平衡，应用抗生素预防感染，术后痰多者雾化吸入，促进排痰，并鼓励患者术后6 h后下床活动。

　　2.2.3 并存糖尿病的围手术期处理

　　糖尿病是一种常见病和多发病，近年来发病有明显增加趋势，其手术后并发症发生率要高于非糖尿病患者的数倍，同时该类患者常伴有肥胖、高血压、冠心病和肾功能损害，LC时的气腹又可加重这些损害，故糖尿病患者术前血糖控制尤其重要。术前血糖控制良好的标准是空腹血糖保持轻微高血糖(7.78 mmol/L～8.33 mmol/L)，并稳定5 d～7 d，尿糖()～(+)，高龄患者可放宽至<9.4 mmol/L，尿糖(+)～(++)，术前纠正水、电解质紊乱和酸中毒。术中气腹压较正常偏低，并尽可能不用氨氟醚等引起血糖增高的药物，术后维持水、电解质平衡，应用广谱抗生素预防感染。并适当补充葡萄糖(150 g/d～250 g/d)，胰岛素按1∶(4～5)比例加入，防止血糖过高，更要避免低血糖的发生。对伴有糖尿病的高龄患者的血糖术前控制在≤8 mmol/L，术后≤11 mmol/L，术后无酸中毒、严重感染和高渗性昏迷等并发症的发生，有3例发生低血糖，经对症处理后缓解。

　　2.3 LC手术的注意事项

　　高龄患者由于机体功能减退明显，各种并存慢性器质性疾病的存在，都会进一步削弱手术的耐受力，对LC有潜在的危险，针对高龄患者的这些特点，在行LC时要注意以下几点：术前加强对各种并存慢性疾病的治疗，加强围手术期准备，将各重要生命脏器功能尽可能调整至正常或接近正常水平。麻醉过程平稳，减少对肝肾功能有损害的麻醉药物的使用，术中加强心肺等功能的监测。气腹注气速度不宜过快，控制在5 L/min以下;气腹压力不宜过高，在不影响手术操作的前提下尽可能控制在1.5 kpa～1.6 kpa(10 mmHg～12 mmHg)以下。手术操作轻柔细致，减轻术中内环境的紊乱，尽量缩短手术时间，手术由技术熟练者完成，术中估计LC困难时及时果断中转手术。术后加强监测，预防和及时处理并发症。LC并非高龄老年患者的禁忌证，只要掌握适应证，加强并存疾病的围手术期处理，术后加强监护，仍是安全可靠的手术方法，对高龄老年患者行LC是安全可行的，更能显示LC创伤小、恢复快的优越性。

　　【参考文献】

　　[1]潘承恩，吴在德，吴肇汉.围手术期处理[M].第6版.外科学.北京：人民卫生出版社，2005：138.