原发性肝癌肝外动脉供血及其临床治疗意义

　　作者：班永光　唐军　尚建强　刘作勤　孙增涛　陈颉 作者单位：山东大学山东省医学影像学研究所　(山东　济南　250021)

　　【摘要】目的：探讨原发性肝癌肝外动脉供血类型的分类、一般供血规律及其对临床治疗的意义。方法：回顾性分析185例原发性肝癌患者行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)术的DSA检查结果，对肝外动脉供血类型进行分类。结果：185例患者中存在215条肝外供血动脉，采用三分类法将其分为3类：1.变异肝动脉供血130条，占60.47%;2.肝动脉通畅肝外侧支供血35条，占16.28%;3.肝动脉闭塞或狭窄肝外侧支供血50条，占23.26%。其中后2类为非肝动脉供血。第1类以第1次TACE术时发现为主，第2类及第3类以第3次及以后TACE术时发现为主。非肝动脉供血与肝动脉通畅与否有关系。结论：原发性肝癌肝外动脉供血三分类法是一种较新的分类方法，具有简洁明晰的特点，对分析其类型与TACE术次数及肝动脉通畅与否的关系、指导肝癌的临床治疗具有重要作用。

　　【关键词】 肝肿瘤　肝动脉　侧支循环　经导管肝动脉化疗栓塞

　　Extrahepatic arterial blood supply of primary hepatic carcinoma and the clinical therapy

　　BAN Yong-guang, TANG-Jun, SHANG Jian-qiang, LIU Zuo-qin， SUN Zeng-tao, CHEN Jie

　　Shandong Medical Imaging Research Institute，Shandong University (Jinan 250021，China)

　　【ABSTRACT】 Objective：To discuss the classification, regularity of blood supply and the significance of clinical therapy of extrahepatic artery blood supply of primary hepatic carcinoma. Methods：The DSA results of 185 cases of primary hepatic carcinoma were checked by transcatheter arterial chemotherapy embolism (TACE) technique retrospectively, and the extrahepatic artery blood supply was classified into different types. Results：There were 215 extrahepatic arteries in 185 cases，and three types were included：1. The variant hepatic artery blood supply (130, 60.5%);2. Unobstructed extrahepatic blood supply of hepatic arteries (35,16.3%);3. Occlusive or narrow extrahepatic blood supply of hepatic arteries (50, 23.3%). The last two types are not the hepatic arteries. Conclusions: It was important to analyze the relation between times of TACE and unobstructed hepatic arteries, and it was valuable in the treatment of hepatic carcinoma.

　　【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Hepatic artery·Collateral circulation·Transcatheter Arterial Chemotherapy Embolism

　　经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemotherapy embolism, TACE)术是较常用、有效的原发性肝癌的治疗方法之一，尤其是对于无法手术切除的中晚期肝癌。但术后常常会遇到肿瘤残留或复发，主要原因之一就原发性肝癌存在丰富的肝外供血动脉。为此，本研究分析了185例原发性肝癌患者中存在的215条肝外动脉供血的类型及其规律，并将其重新分类分析，报道如下。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料　回顾性分析1998年3月～2006年10月2 578例在我所介入室行TACE术的肝癌患者的数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查结果，185例原发性肝癌患者中存在肝外供血动脉，其中男155例，女30例，年龄24～76岁，经临床实验室检查、影像学检查和(或)病理学检查确诊为原发性肝癌。患者一般情况可，无一期手术切除适应证或者患者拒绝手术切除治疗，无介入治疗禁忌证。

　　1.2　造影方法　局麻下采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管行DSA检查。每例均常规行腹腔干及肝总动脉造影，部分病例加行选择性肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)、腹主动脉、胃左动脉(left gastric artery, LGA)、膈下动脉、右肾动脉、右腰动脉或下位肋间动脉等造影。所用机器为美国GE公司和万东公司生产的血管造影机。

　　1.3　观察方法　由3名副主任医师以上的介入放射学医师分析入组病例有无存在变异肝动脉及非肝动脉供血，是否供应肝脏肿瘤，符合这3个条件者将其按三分类法记录汇总，统计其发生率，并分析其一般供血规律及对临床治疗的意义。

　　1.4　分类方法及分析方法　采用三分类法对原发性肝癌肝外供血类型进行分类，并进行相应的统计学处理，研究肝外供血类型与TACE术次数及肝动脉通畅情况的关系，以及对原发性肝癌临床治疗的指导意义。

　　2　结果

　　185例原发性肝癌存在215条肝外供血动脉，采用三分类法将其分为3大类：(1)变异肝动脉供血130条(60.5%)，第1次TACE时发现118条(90.8%)，第2次及第2次以后发现12条(9.2%);(2)肝动脉通畅肝外侧支供血35条(16.3%)，第1次TACE时发现16条(45.7%)，第2次及第2次以后发现19条(54.3%);(3)肝动脉闭塞或狭窄肝外侧支供血50条，占23.2%，第1次TACE时发现2条(4.0%)，第2次及第2次以后发现48条(96.0%)。见表1～3。原发性肝癌肝外动脉供血类型与TACE术次数及肝动脉通畅情况的关系见表4和表5。

　　结果发现，右膈下动脉及GDA侧支两种类型P<0.05，所以可以认为这两种类型与肝动脉通畅与否有关系，即右膈下动脉参与供血，多是肝动脉通畅时就已经参与了肿瘤的部分供血;GDA侧支参与供血，多是肝动脉闭塞或狭窄后形成。

　　3　讨论

　　3.1　原发性肝癌的血供特点及肝外动脉供血的分类方法　原发性肝癌的肿瘤血液供应包括肝动脉、门静脉、侧支循环和变异性的血管，其中肝动脉占90%左右。随着TACE术的普及和完善，发现肿瘤肝外动脉供血的比重越来越大。既往研究中，胸廓内动脉和腹壁上动脉、肋间动脉和腰动脉、右肾包膜支这3种途径为潜在的侧支通道，目前已被学者证实[1-3]。本组中亦有肋间动脉2例，腰动脉1例，右肾包膜支1例，但本组未见胸廓内动脉和腹壁上动脉的病例。

　　大多数学者认为，原发性肝癌肝外动脉供血分为两大类：一是正常肝动脉供血变异或侧支循环开放，如副右肝动脉、肝左动脉起自胃左动脉等;二是因肿瘤巨大、侵犯或粘连周边组织器官而获得血供，如膈下动脉、肾上腺动脉等[4，5]。有的学者按解剖学类型分为6类[6]。本研究发现肝动脉变异供血和侧支循环供血与TACE术次数及肝动脉通畅与否有关。肝外侧支供血中，有的是肝动脉正常的情况下可能已经存在，比如右膈下动脉;有的则是肝动脉狭窄、闭塞、迂曲或存在肝动静脉瘘时才成为肝癌的供血动脉，比如GDA侧支动脉。

　　鉴于以上分类方法的不足，我们认为原发性肝癌肝外动脉供血宜分为3大类：(1)变异肝动脉供血。相当于上述分类法第1类中的正常肝动脉供血变异，即迷走替代肝动脉和迷走副肝动脉，本组中这类所占比例为60.47%，与Michels分型中的这一类比例不同，是因为他所研究的是尸解肝动脉的变异情况，而本组所研究的对象仅为原发性肝癌患者，并且参与肿瘤供血的才记录汇总。(2)肝动脉通畅肝外侧支循环。在上述分类法两类中均存在，在肝动脉通畅的情况下，侧支循环也可能会开放成为肿瘤的供血动脉，当肿瘤巨大、侵犯或粘连周边组织器官时同样可以获得肝外血供，如靠近肝裸区或肝被膜的右膈下动脉和网膜血管。(3)肝动脉闭塞或狭窄肝外侧支循环。肝动脉狭窄、闭塞或迂曲时，肝外侧支循环开放概率增大;当肿瘤巨大、侵犯或粘连周边组织器官时肿瘤也可以获得肝外血供，如靠近肝脏被膜的网膜血管和GDA侧支血管。

　　变异肝动脉供血是先天存在的，且在肝癌肝外供血中所占比例较大，TACE术次数与肝动脉通畅的关系不大，单独归为一类研究非常必要。另外两种类型则与TACE术次数及肝动脉闭塞与否存在着密切的关系，其中部分肝外动脉类型相同，但它们形成的条件和原因不尽相同，比如右膈下动脉及GDA侧支动脉，需要分开研究。总之，这种分类法更直观、清晰，更能体现肝外供血类型与TACE术次数及肝动脉闭塞与否的关系，并且能更好地指导肝外供血类型与TACE术次数及肝动脉闭塞与否关系的研究，也能更好地指导肝癌的临床治疗。

　　3.2　变异肝动脉和非肝动脉供血对肝癌临床治疗的指导意义

　　3.2.1　变异肝动脉供血　在肝癌介入治疗中，未被发现的变异肝动脉会造成肿瘤的残留或复发，且变异肝动脉的迷走动脉大都是位于腹腔干及肠系膜动脉，所以第1次行TACE术的患者，常规腹腔干及肠系膜上动脉造影必不可少。肝癌的手术切除时，如果只结扎进入第二肝门的肝动脉，那么迷走于其他动脉的替代或副肝动脉将继续供应肿瘤，造成术中出血较多甚至肿瘤的残留或复发。原位肝移植时，如果不注意迷走肝动脉的存在，只结扎了正常位置的肝动脉也可能会造成迷走肝动脉出血，因此，移植过程中应保护迷走肝动脉，以免导致肝实质和胆道的供血障碍。

　　3.2.2　肝动脉通畅肝外侧支循环　本组结果显示，这种供血类型占很大比例(16/35)，第1次TACE术时即存在，所以当遇到肿瘤巨大或靠近肝被膜时，应常规行肿瘤临近脏器的供应血管造影，以发现肿瘤肝外供血支，如本组中发生率较高的网膜血管分支(9/35)和右膈下动脉(11/35)等。对于肝癌患者，尤其是不适宜手术切除的患者最好采取综合治疗，我们拟用的治疗方案是：(1)先行介入治疗，以确认肝癌的大小、数目、部位、血供情况以及有无存在变异肝动脉供血或肝外侧支循环供血。(2)介入术后3周左右行CT平扫检查，如果肿瘤的大小、部位、数目及血供情况均提示可行手术切除，就应尽量采用手术切除的方法;如果CT发现乙碘油沉积存在缺损区，则高度提示肝外供血存在的可能，应继续行TACE术，寻找肝外供血并进行肝动脉及肝外动脉双栓塞治疗。待肿瘤明显缩小部位局限时或肿瘤供血减少以后，可考虑手术切除治疗。

　　3.2.3　肝动脉闭塞或狭窄肝外侧支循环　这种类型常发生在多次TACE治疗术后，如本组本型中96.0%是第2次及第2次以后TACE术时才发现。当行第2次及第2次以后TACE术出现肝动脉闭塞时，尤其是患者的AFP值不低反升或者CT发现乙碘油沉积有缺损者，一定要考虑侧支循环形成的可能。另外，肝动脉的闭塞是多次TACE术造成的，所以在行TACE术时一定要尽量减少导丝导管对血管壁的损伤，减少因肝动脉闭塞引起的肝外动脉供血的发生。肝外供血动脉多迂曲，有的呈丛状分布，当无法超选择插管时，可选用肝外供血支化疗药物灌注治疗，以免造成异位栓塞，并辅以B超、CT或MRI导引下经皮肝穿瘤内粒子植入、无水乙醇注射、微波消融、射频或栓塞治疗，可以显著提高治疗效果，延长患者生存期。也有学者主张TACE术后全身化疗，控制复发和转移[7]。外科也有采取包绕肝脏“wrapping-therapy”来阻断肝外动脉供血支，因对伴有肝硬化的肝癌易加重腹水而未得到推广[8]。

　　原发性肝癌肝外动脉供血丰富，三分类法具有简洁明晰的优点，对于分析肝外供血类型与肝动脉闭塞情况、TACE术次数的关系及指导原发性肝癌患者的临床综合治疗有重要的作用。

　　【参考文献】

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　　[3] Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al. Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma: angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006, 29(1):39-48.

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　　[8] Sasaki Y, Imaoka S, Nakano H, et al. “wrapping-therapy” for hepatocellular carcinoma with collateral feeders[J]. Gan To kagaku Ryoho, 1994, 21(13): 2237-2240.