经皮肝穿刺胆管引流术及胆道支架置入术在肝门恶性胆道梗阻中的应用

　　作者：周漫天,向正敏,张亚辉 作者单位：株洲市第一人民医院,湖南 株洲 412000

　　【摘要】目的：探讨经皮肝穿刺胆管引流术及胆道支架置入术治疗肝门恶性肿瘤的技术特点，近期疗效及并发症。方法：回顾分析了经皮肝穿刺胆管引流术及胆道支架置入术治疗肝门恶性胆道梗阻患者16例，均采取B超引导，微穿刺针双入路穿刺胆管，置放“T型”支架组合、“Y型”支架组合、支架与外引流管组合、内外引流管与外引流管组合及单纯外引流管组合，测定术前、术后3 d～7 d血清总胆红素水平，由t检验进行分析。结果：全部穿刺及支架、引流管置入成功，没有严重手术相关并发症，胆红素从术前的(378.4±132.5)μmol/L下降至术后(169.1±131.27)μmol/L，术前血清胆红素含量与术后3 d～7 d胆红素水平差异有显著性(P<0.05)。结论：经皮肝穿刺胆道引流术及胆道支架置入术治疗肝门部恶性胆道梗阻是安全、有效的。

　　【关键词】 肝门恶性胆道梗阻;支架;引流术;介入治疗

　　Application of Percutaneous Traushepatic Cholongial Drainage(PTCD) and Placement of Metailic Stents in Interventional Treatment of Malignant Hilar Obstruction

　　ZHOU Man-tian,XIANG Zheng -ming,ZHANG Ya-hui

　　(Department of Radiology, Zhu-zhou NO.1 Hospital of Hunan,Zhuzhou 412000,China )

　　Abstract:Objective To evaluate the methodology, Short tevm efficieney and Complications for treatment of malignant hilar obstruction by Percutaneous transhepatic cholongial drainage(PTCD) and placement of metailic stents.Methods Retrospectively analyzing management of malignant hilar obstruction by percutaneous transhepatic cholongial drainage(PTCD) and placement of metailic stents in 16 patients included wltrasound guided bilateral puncture routes for placing“T”shape stent set and“Y”shape stent set、stents placement and external drainage combined internal and external drainage and simple external drainage, Serum total bilirubia before operation and 3 day to 7 day after procedurewere analysed by test.Results The overall technical success, rate was 100%, without severe complication, The total serum bilirubin reduced from(378.4±132.5)μmol/L before procedure to(169.1±131.2)μmol/L after the interventional.There were significant diffecences in serum total bilirubin before and 3 day to 7 days after the opertation (P<0.05).Conclusion Interventional therapy of percutaneous traushepatic cholongial drainage (PTCD) and placement of metailic stents in safe, effective for malignant hilar obstructions.

　　Key words:Malignant hilar obstruction;stent;Drainage;Interventional treatment

　　肝门恶性胆道梗阻一般由胆管癌、原发性肝癌、肝门转移癌等恶性肿瘤压迫侵犯胆管而引起的一组疾病，发现时常已属晚期，失去外科手术根治的机会，采取经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)及胆道支架置入术是治疗晚期胆道梗阻的重要手段[1]。本组病例即采取PTCD、胆道支架置入术治疗晚期肝门恶性胆道梗阻，旨在探讨其介入方法、技术及近期疗效。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2006年5月至2007年12月由作者参与手术的肝门恶性胆道梗阻病例16例，其中男12例，女4例，年龄42岁～85岁，平均63岁，治疗前均由B超、CT、MRI结合病理学检查确诊，其中肝门胆管癌5例，原发性肝癌6例，肝门转移癌5例。临床表现为不同程度的皮肤巩膜黄染、纳差、厌食、皮肤瘙痒、发热等，均不宜手术治疗。

　　1.2 方法

　　经皮肝穿刺胆管可以在X线透视或超声引导下进行，但肝门恶性胆道梗阻由于其特殊的解剖结构，常常需同时在左右肝管内和/或胆总管建立支架通路，为了减少穿刺相关并发症，我们采用超声显像仪，用穿刺探头引导穿刺。术前0.5 h肌注度非合剂37.5 mg(度冷丁25 mg，非那12.5 mg)，用心电监护观察心脏、血压、氧饱和度，在DSA(GEAdrant DLX-LCV)下取仰卧位，局部消毒、铺巾、局麻后，B超探头采用包裹隔离消毒法，即用消毒好的塑料套将穿刺探头及导线包裹密封，探头与包裹物间涂耦合剂，将21G千叶针插入探头导向槽内，针尖斜面朝向外下方，嘱患者平静呼吸，进针至肝脏浅表处显示针尖点状强回声后，调整穿刺针方向使其对准左肝管或右肝管二级分支，于平静呼吸下屏气，快速将针刺入肝管内，拔出针芯，见黄绿色胆汁流出后，抽出少量胆汁，注入稀释至30%欧苏行胆管造影，了解梗阻的部位、范围和程度，经千叶针送入0.014英寸铂金微导丝，退针后送入5F三件套扩张器扩张肝穿刺通道，保留扩张器之外鞘，退出三件套扩张器双重内芯和铂金导丝，经外鞘向肝管内送0.035英寸超滑导丝至梗阻端上方或通过梗阻端进入12指肠内，固定保留导丝，退出扩张器外鞘管，沿导丝送入6F导管鞘建立操作通道，沿导丝送入5F多用途导管，导管、导丝相互配合，试行导管导丝通过狭窄段，如不能通过，则置入8.5F或 10.2F COOK公司外引流管行外引流，如通过则行内外引流或植入支架后再行内外引流[2]。

　　1.3 观察指标

　　技术成功率、穿刺方法的选择、手术并发症情况、总胆红素指标变化。

　　1.4 统计学处理方法

　　采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　所有病例均采取B超引导下双入路穿刺，技术成功率100%，均未发生胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、胆管炎、败血症、气胸、A-V瘘、假性动脉瘤等并发症[3]，其中2例放置支架+外引流管组合，6例放置内外引流管+外引流流组合，4例放置T型对吻支架组合，2例放置Y型对吻支架组合，2例患者仅放置2支外引流管组合，所有支架病例均放置内外引流管，7 d～10 d复查造影，胆道通畅后拔管。术后3 d～7 d复查血清总胆红素，总胆红素由术前(378.4±132.5)μmol/L下降至术后(169.1±131.27)μmol/L，P<0.05，提示胆管置管引流及支架置入术前血清总胆素与术后一周胆红素水平进行t检验有差异显著性。

　　住院期间死亡2例，其中一例死于肝功能衰竭，一例死于消化道大出血。

　　3 讨论

　　3.1 肝门部恶性胆道梗阻的解剖学特点与穿刺方法的选择

　　PTCD或胆道支架置入术常用2条入路，其一是经右侧腋中线入路，适用于右肝管和胆总管阻塞;其二是剑突下入路，即前入路，适用于左肝管和胆总管阻塞，但肝门部恶性胆道梗阻，由于肿块侵犯和压迫肝门胆管汇管区，肝内胆管阻塞严重，常呈“软藤水”改变，左右肝管及左右肝管与胆总管互不相通，单纯引流一支肝管，达不到引流效果，需做2支或更多支引流，因此,不少肝门部梗阻患者需做2枚或2枚以上支架置入[4,5]，常需双入路穿刺，X线下穿刺是根据人体某些骨性解剖标志进行定位，即所谓“半盲”穿刺，因此，X线下胆管穿刺造影及置管引流有较大的盲目性[6]，事必增加穿刺相关并发症，而我们采用B超引导下行PTCD穿刺，操作简单，感染率低，不需任何造影剂即能显示扩张的肝内胆管及其相邻解剖结构关系，能实时显示穿刺针从体表浅部插入肝管整个过程,有目的地避开了穿刺途中血管，且穿刺途径与外周扩张胆管能以最小的角度连接在一起，有利于后续操作及减少对肝实质和肝内血管的损伤，并减少X线接触时间[7]。本组病例均为双入路穿刺，采用超声引导，微穿刺针穿刺胆道，所有肝管均一次穿中，未出现与穿刺相关并发症。因此，我们认为，肝门恶性胆道梗阻行PTCD或胆道支架置入术，采用超声引导，微穿刺针穿刺能有效的减少穿刺相关并发症。

　　3.2 有效的引流管与支架组合方式

　　肝门恶性胆道梗阻，常继发于原发性肝癌、肝门转移瘤、肝门胆管癌等，到医院就诊已属晚期，已错过手术切除病灶的时间，因此治疗重点着眼于胆汁充分引流，缓解黄疸症状，提高生活质量。文献报道高位恶性胆道梗阻介入治疗的支架组合方式有左右肝内胆管建立支架通路和分别经左侧肝内胆管和右侧肝内胆管建立和胆总管支架通路两法[8]，我们根据肝胆管阻塞的实际情况, 采用多种引流方式及支架组合, 充分引流胆汁, 其中4例患者在左右肝内胆管置入支架，左肝内胆管和胆总管间置入支架，即“T”型对吻支架，2例患者左肝内胆道与胆总管间，以及右肝内胆管与胆总管间各置入一枚支架，即“Y”型对吻支架，6例患者放置了内外引流管结合外引流管组合，2例放置支架与外引流管组合，2例仅放置2支外引流管,患者均得到充分引流，血清总胆红素改善明显，未出现术后感染等严重并发症。对“T”型或“Y”型对吻支架的释放，需由两名医师同时释放，支架的性质、材料必须相同，以避免挤压及不完全张开情况。而采用单入路途径释放双支架不符合对吻支架释放要求, 常导致支架张开不完全。

　　3.3 如何减少并发症

　　胆门恶性胆道梗阻性黄疸患者身体状况较差，无论何种治疗措施均具有较高风险，文献报道手术病死率高于介入治疗，且生存期无明显延长[9]，本组病例PTCD或胆道支架置入术后一般情况和生活质量均明显提高，生化检测指标、影像学检查明显改善，无胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔内出血、胆管炎、败血症、气胸、A-V瘘、假性动脉瘤等严重并发症出现。我们的经验是经皮肝穿刺胆管通过采取B超引导，微穿刺针穿刺，来减少与穿刺相关并发症;采用多种支架与引流管组合方式充分引流胆汁，来防止与手术、疾病相关并发症。

　　总之，经皮肝穿刺胆管引流术及胆道支架置入术是缓解肝门恶性胆道梗阻行之有效的方法，创伤小，可提高生存质量。

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