二孔法腹腔镜胆囊切除术238例
发表时间：2011-03-15 浏览次数：375次
作者：毛根军 作者单位：(金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000)
【摘要】 目的 探讨二孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床应用及其意义。方法 对二孔法LC 238例的技术改进进行介绍和总结。结果 237例均采用该术式顺利完成手术，仅1例因手术难度大改为三孔法完成，无中转开腹和并发症。术后切口疼痛较轻微，脐部切口隐匿，腹部仅剑突下一处小切口疤痕。结论 有选择性开展该术式是安全可行的，可最大程度满足患者对手术微创、更美观等的要求。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜; 二孔法;外科手术
三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)已渐渐被广大术者所采用。为了追求创伤更小、疼痛更轻、切口更隐蔽的效果，2006年3月至今笔者在改良三孔法[1]的基础上改为二孔法(即将脐部二切口合二为一)LC，共实施238例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组238例中，男92例，女146例，年龄18~76岁，平均52.1岁，体质量45~112 kg，75 kg以上52例，平均66.3 kg。胆囊结石201例(其中结石嵌顿者46例)，胆囊息肉37例。伴有肝硬化7例，血吸虫性肝病3例，有下腹部手术史39例。
1.2 手术方法
采用常规腹腔镜器械，全麻下手术，术前不留置胃管，在麻醉诱导期按压胃区，防止胃胀气影响术野的显露。先在脐孔上缘作一15 mm长弧形切口，常规布巾钳提起脐周腹壁，左手持φ10 mm Trocar直接经该切口右侧部分穿刺进腹(免用气腹针)，并使腹壁隧道呈斜长形指向胆囊区。快速建立气腹后，先置入腹腔镜探视整个腹腔并了解第一穿刺点有无副损伤。然后在剑突下作一10 mm长纵形正中切口，在腹腔镜窥视下，穿刺置入φ10 mm Trocar经肝圆韧带右缘斜长形隧道进腹。经此套管放入操作钳提拉胆囊，初步了解胆囊的局部情况。估计暴露和解剖不十分困难，即在原脐切口左侧部分以普通血管钳戳入腹壁扩张一φ5 mm隧道，再顺此腹壁隧道直接置入无创伤胆囊抓钳，若换用分离钳更容易插入。以此钳提起胆囊Hartmann袋并向右上方牵引，使胆囊三角充分显露，按常规LC方法解剖处理胆囊动脉、胆囊管，直到胆囊全部切除。二处切口仅予皮下逢合，脐凹处先填一小棉球后再以创口贴拉合，以防该切口渗血。
1.3 结果
本组238例顺利完成，5例同时行肝活检术。手术时间8~65 min，平均35.6 min(笔者同期作常规三孔法LC，平均手术时间为35.2 min)。仅1例因胆囊坏疽伴胆囊三角致密粘连，为改逆行法切除而追加右肋缘下一φ5 mm长切口，采用“三孔法”完成手术，无一例中转开腹手术。术后未发生任何并发症，切口疼痛较轻微，脐部切口隐匿，腹部仅剑突下一处小切口疤痕。
2 讨论
LC从四孔法改为三孔法，使该术式的微创优势更为突出。腹腔内置入操作器械过多，特别是原右腋前线戳孔的操作钳易在视野之外，有增加腹腔脏器损伤的可能。本院即有由此导致十二指肠损伤的病例。临床上发现术后脐部切口的疼痛较其余三处轻微，尤其是右上腹穿刺处，有可能伤及肋间神经或其周围组织炎症水肿压迫使疼痛更加明显。临床上发现由于气腹的因素原术中定位于右肋缘下切口，术后“移位”于肋弓之上，以致于呼吸时疼痛明显。为此，笔者在经历了数百例三孔法LC的基础上，将右肋缘下切口“移至”脐部，与该处合为一15 mm之切口，不仅切口更隐蔽，美容效果更好，而且脐部腹壁薄，没有肌层，切开、穿刺创伤小、疼痛轻。同时将原剑突下横形切口改为正中纵行切口，也减少了神经肌肉的损伤，且遗留疤痕小。在穿刺建立隧道时要强调斜长形，如此能尽量减少径直穿刺引起的脏器损伤;又因隧道呈斜形在通常腹压下易于闭合，即便仅予皮下逢合也可避免切口疝的发生。本组二孔法LC，手术者由三人减为二人。上下腹部仅各有1个小创口，对操作的技巧要求较高，有三孔法LC熟练基础的腔镜医师方可施行。但二孔法减少了二个腹壁创口，并能更好地体现微创观念，减轻了患者术后疼痛。
在开展初期，因脐部二孔较接近，在腹腔外二套管膨大部分易碰撞而影响器械活动范围。笔者改用脐右上缘腹壁隧道后，退出φ5 mm Trocar，直接置入胆囊抓钳的方法，可使上述状况明显改善;在腹腔内，镜头与胆囊抓钳偶有相互抵触，特别以肥胖者多见。但随着配合的熟练或将上述两器械均交由同一人操作，则很少受其影响。因此，若采用该方法，开始时应选择较瘦的患者，而且操作者最好有常规三孔法LC的基础。对于消瘦者按常规体位进行，肥胖者则以头高脚低30~40°为宜，使胃及大网膜等下移以便于胆囊三角的显露;对于左肝较大者，如本组1例血吸虫性肝病者，易将胆囊三角遮盖，可以操作钳杆部边推挡肝脏边显露胆囊三角的方法，使解剖得以顺利进行。四孔法多置入一器械，有利于推移胆囊周围脏器而扩大术野，但有时并不如意，而且夹持胆囊底过度牵引，虽有利于操作，但有增加继发性胆总管结石的可能。近年虽有二孔法LC的报道[2-3]，但此法需要配备特殊器械，尤其是应用丝线牵引胆囊，有时显露难以到位。其手术过程复杂，难度明显增大，故仍难以推广。本改良法与腹壁缝吊二孔法LC相比，钳夹牵拉胆囊的点位可较随意变换，更便于胆囊三角的解剖。
笔者剥离胆囊习惯于在胆囊与胆囊床间疏松组织内进行，以电钩背侧边推离、边电灼相结合的方法，比常规的胆囊浆膜下电钩法速度更快捷，且胆囊破裂机会也大为减少。我们认为胆囊切除术不行胆囊床逢合是安全可行的[4]，且LC的实践也进一步验证了这一观点。因此，也就不必沿用为了胆囊床的逢合而采取的保留浆膜层的操作方法。如需肝脏活检，可选择在胆囊床肝脏边缘，因此部位肝组织较簿，以弯剪边剪边凝，不需缝合处理。
二孔法LC适用于绝大多数胆囊疾病患者，尤其以体质量75 kg以下者较为适宜，过于肥胖者因大网膜等影响不利于胆囊三角的显露。胆囊结石嵌顿者不是其禁忌证。但对于病变、解剖复杂或术中意外造成操作困难者，应随时改为“三孔法”(仅需增加右肋缘下一5 mm长切口便可);但对有术中并发症者也可采用腹腔镜下再微创处理[5]。必要时中转开腹手术，切忌单纯追求“微创”而使损伤更为严重。我们应始终明确一个准则：微创是一个过程，治疗才是目的。微创的手术入路不是微创的全部，只有当安全性和可靠性都得到了保证，利用微创的径路才能显示出其优点。由于本法仅需常规器械，并未增加手术的难度和复杂性，手术时间与常规三孔法LC相接近。所以，二孔法是一种安全可行、有效，更美观、更符合微创外科观念、患者更乐于接受的改良方法，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1] 厉学民，毛根军. 改良三孔法腹腔镜胆囊切除术80例[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10(7)：487-488.
[2] 罗健，黄原，刘坤，等. 二孔法腹腔镜胆囊切除术13例报告[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(1)：24-25.
[3] 沈杰锋，周新华，叶成刚. 无钛夹二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J]. 腹腔镜外科杂志，2006，11(2)：149-150.
[4] 毛根军，季敬伟，郑樟栋，等. 胆囊床胆管的损伤与处理对策[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(6)：452-454.
[5] 毛根军，吴晓康，陈军强，等. 腹腔镜胆道手术并发症的腹腔镜处理体会附17例临床报告[J]. 中华肝胆外科杂志，2009，15(1)：636-638.
