胆囊息肉样病变诊治的现状

　　作者：陆奇峰 刘胜利 作者单位：210009 南京东南大学临床医学院

　　【关键词】 胆囊息肉

　　胆囊息肉样病变(Polypoid lesions of the gallbladder，PLG)是一类向胆囊腔局限性隆起病变的总称。临床上所指的PLG包括有由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等。由于胆囊腺瘤性息肉被认为发生恶变的可能性较大，而迄今又无有效方法在手术前明确PLG的类型，因此使临床大部分非胆囊腺瘤性息肉病实施不必要的预防性胆囊切除手术。鉴于此，深入系统地认识PLG与恶变的关系以及危险因素，从而确定预防性胆囊切除的手术指征具有一定的临床意义。

　　1 PLG的病理分类及其临床意义

　　PLG在病理上有良性息肉和恶性息肉之分。Christensen等[1]将良性PLG分为良性肿瘤性息肉和假瘤性息肉两大类，其中良性肿瘤性息肉可来源于上皮组织(腺瘤)和支持组织(血管瘤、脂肪瘤等)，而假瘤性息肉则包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌瘤病、组织异位性息肉等。目前学者对于胆囊息肉样病变的认识已趋向一致，认为胆囊腺瘤性息肉是潜在的癌前病变，与胆囊癌的发生有关，其癌变率约20%～38.9%[2]。Aldridge[3]等发现了胆囊腺瘤转变为腺癌的过程，这也在Kozuka等[2] 的临床病理研究中得到证实，即在组织上存在胆囊腺瘤向癌转变病理过程的证据，在胆囊原位癌病理切片中也发现伴有腺瘤的证据，而在浸润性胆囊腺癌中常有残存的腺瘤组织。与此相比，假瘤性息肉如胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤则不会发生癌变。PLG的外科处理主要涉及到对PLG良恶性的判定，从而做到早期发现恶性病变及癌前病变，早期手术切除。

　　2 PLG的诊断

　　目前临床上对胆囊息肉样病变的诊断主要是依靠腹部B超(BUS)，而BUS诊断PLG的敏感度各家报道不一。Terzi报道100名PLG患者，术前腹部B超正确诊断的只有36%，Jones-Monahan等报道腹部B超诊断PLG的敏感度为66%;而Yang[4]和Chattopadhyay[5]报道腹部B超诊断PLG的敏感度在90%以上。BUS诊断PLG的假阳性率为6%～7.7%[4，5]，可能为胆囊的粘膜皱襞、胆泥及粘附在胆囊壁上小的胆囊结石被误判为PLG[4]。内镜超声(EUS)由于高分辨率以及没有气体干扰，能更准确地反映病变的外形。EUS对PLG诊断准确率为86.5%～97%[6，7];Azuma报道EUS对良性息肉诊断敏感度为87.7%，胆囊癌为91.7%;而Sugiyama[7]报道EUS对胆固醇息肉诊断敏感度为94.4%，腺肌瘤病为100%，肿瘤性息肉为100%，均明显高于普通超声检查。常规CT对PLG的诊断与USG相比较，由于层间距离较宽容易将病灶遗漏，因此对于<1.0cm的PLG检出率低，而且不同病变性质的PLG在CT平扫中CT值并无明显差异[8]。但是近年的研究表明增强螺旋CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，对诊断肿瘤性PLG的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、总准确率都达到85%以上。近年来Lou MW[9]报道将CT仿内镜检查(CT virtual endoscopy ，CTVE)应用于胆囊息肉样病变的诊断,对PLG的检出率达93.8%。对于以上影像学检查不满意的PLG患者，尤其是高度怀疑为息肉样胆囊癌患者，在条件允许的情况下，还可以借助氟-18标记的脱氧葡萄糖(FDG)PET检查(正电子发射断层摄影术)对PLG作出鉴别诊断。其对胆囊癌诊断的敏感性及特异性均在80%以上。Koh等[10]报道利用PET检查成功地在术前将1例胆囊癌从3例超过1cm胆囊息肉中鉴别诊断出来。总的来说以上影像学检查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性质，而在术前得到胆囊息肉样病变的病理学诊断对于决定患者的治疗方案是十分重要的。虽然已有作者报道在超声引导下经皮经肝细针穿刺活检细胞学检查(PT FNAC)，可以直接针对PLG，获得病理学诊断[11]。但由于经皮经肝途径有造成肿瘤细胞扩散至腹腔或肝脏可能，未在临床广泛应用。Watanabe等[12]报道应用经乳头胆囊导管置入术(endoscopic transpapillary catheterization into the gallbladder ETCG)成功地对9例PLG患者中的8例进行组织活检，成功率达88.9%。其诊断准确率恶性为100%，良性为83.3%。虽然目前经乳头胆囊导管置入组织活检技术及器械还有待改进，但PLG患者术前安全的获得病理学诊断已成为可能。

　　近年来，PLG诊断的新设备、新技术发展较快，但在临床中鉴别诊断肿瘤性与非肿瘤性PLG困难的情况下，还要借助胆囊息肉恶变的危险因素来选择有手术指征的患者。

　　3 PLG恶变的危险因素及手术指征

　　3.1 胆囊息肉的大小

　　现在大部分学者已认为胆囊息肉的大小与其良恶性有关。小的PLG(直径<10mm)，已被发现其绝大多数为良性病变，且可以保持许多年不发生变化[13，14]。Moriguchi等通过超声检查诊断109例PLG患者(其中93.6%<1cm)。经过5年的定期随访，103例患者中88.3%的PLG保持不变。Csendes等对111例直径<1cm的PLG患者行定期USG检查，发现50%的患者其PLG没有变化，26.5%息肉数量增加或直径增大，23.5% PLG变小或消失。从而Csendes认为<1cm的PLG不会发生癌变或发生结石，也不会有临床症状或胆道合并症。对于大的胆囊息肉，许多学者认为提示恶性病变。Yang等回顾分析了182例PLG的病理检查结果，发现直径<10mm的PLG均为良性病变，直径>10mm的PLG均为恶性病变，且大多数(11/13)都超过15mm。

　　3.2 年龄

　　在PLG患者中胆囊腺瘤及胆囊癌的平均年龄以及胆囊息肉直径明显要比非肿瘤息肉性患者要大。Yang报道胆囊恶性病变组的年龄明显倾向>50岁;Koga等报道恶性病变平均年龄64岁，良性平均51岁，69%胆囊良性肿瘤患者年龄在60岁以下，而75%恶性肿瘤在60岁以上。

　　3.3 息肉的数目、形态

　　单发、广基的息肉易癌变。Yang观察发现PLG的恶性病变倾向发生在年龄大，单发，大的PLG。Kubota K等报道80%的良性息肉有蒂，而56%的癌性息肉无蒂。

　　3.4 合并胆囊结石

　　胆囊癌与胆囊结石之间的关系已比较明确，在胆囊癌患者中约60%～90%同时合并胆囊结石，结石的长期刺激可促使胆囊上皮细胞增生而引发癌变。Yang观察发现47例合并胆石症的PLG患者中有7例发现为恶性病变，而125例无胆石症的PLG患者中仅有6例发现为恶性病变，这可以说明结石存在增加胆囊癌变危险性。

　　3.5 伴随临床症状

　　PLG伴随临床症状(包括腹痛、阵发性呕吐、腹胀以及不能耐受脂肪食物等)的比例据报道从78%至93%不等;而PLG伴随胆囊结石的比例为27%至66%。这显然不能简单的把PLG伴随的临床症状简单的归结为胆囊结石引起，而且从观察上看恶性的PLG更倾向于伴随的临床症状。

　　综合以上PLG恶变的危险因素，众多学者对手术指征意见并不统一。Yeh[15]认为息肉直径>15mm应高度怀疑为胆囊癌，应及时手术。Terzi认为>60岁，有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。Koga认为最重要的指标是息肉大小，因此凡直径>10mm的息肉均应手术。当息肉数量<3个时，仍有可能为肿瘤性息肉。因此提出如果胆囊息肉数量<3个，不论息肉大小，均应手术切除。对于众多学者对于PLG手术指征的争议，作者认为对于年青的PLG患者，若息肉直径小(以10mm为界)又完全没有症状，那么就完全没有必要手术;对于年青的PLG患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状(腹胀、嗳气等)，可以保守治疗。而具有明显胆绞痛患者，尤其是伴有胆结石，行胆囊切除;对于息肉直径>10mm，又具有PLG恶变的危险因素患者，应及早行胆囊切除。而对于息肉直径<10mm，并且不具有PLG恶变的危险因素患者，可以“观察-等待”，定期行USG检查。

　　4 PLG的外科手术处理

　　对于息肉直径小(10mm)、多个、有蒂的PLG患者，提示病变为假瘤性息肉可能性大，以腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC)为首选。而对于息肉直径>10mm，又具有PLG恶变的危险因素患者，提示为肿瘤性息肉，应行常规开腹胆囊切除术。术中常规行冰冻切片，以明确病理类别。如为癌性息肉，肿瘤局限于粘膜时可行单纯胆囊切除术;一旦肿瘤侵及肌层,就需要行扩大切除术,包括胆囊床肝脏楔形切除,淋巴结清扫。临床上LC治疗PLG会面临发现隐匿性胆囊癌(T1、T2)的问题。其中肿瘤的分期对于隐匿性胆囊癌选择适宜的处理方案是至关重要的。单纯的胆囊切除术对T1期的胆囊癌的治疗是有效的，但对于T2期肿瘤的治疗仍存在争议，即是否需要再次行局部淋巴结清扫及邻近组织的切除。Sun 等[16]报道对29例LC中发现的早期胆囊癌回顾性研究发现T1及 T2的5年生存率分别为100%、49.6%。其中T2Ⅱ期的胆囊癌患者中4例行二次根治手术全部存活，7例只行LC，其中5例存活，1例复发，1例死亡。因此Sun认为T1a、T2b的患者无需再次手术，而对于T2的患者，无论切缘如何，均需行2次根治手术。

　　胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议，但总的来说，胆囊息肉直径>10mm，年龄>50岁，单发，广基以及合并胆囊结石，已被绝大多数学者认为是PLG恶变的危险因素。可以根据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径<10mm且无临床症状的PLG可以定期行USG检查，如发现异常，则行预防性手术切除。

　　【参考文献】

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