大肝癌规则性肝段切除与不规则肝切除临床疗效的对比研究
发表时间：2011-01-19 浏览次数：344次
作者：王刚，王恺，黄明文，黄长文，邹书兵，邵江华，傅华群 作者单位：330006 南昌，江西省肝胆疾病外科诊疗中心，南昌大学肝胆外科研究所，南昌大学第二附属医院肝胆外科
【关键词】 大肝癌;规则性肝段切除;不规则肝切除
0 引言
从肝癌肝内转移是以门静脉系统为主这一基点出发，规则性肝段切除比不规则肝切除更具有根治性，但是在临床实践中规则性肝段切除是否可提高肝癌的无瘤生存率和总生存率尚未定论。有研究认为[1]规则性肝段切除对小肝癌的1、3年无瘤生存率和总生存率同不规则肝切除无显著性差异，但对大肝癌实施规则性肝段切除术是否能提高术后无瘤生存率和总生存率尚未见文献报道。本文对我院收治的大肝癌肝切除病人进行分析，观察规则性肝段切除术是否可提高术后无瘤生存率和总生存率。
1 资料和方法
1.1 病例来源
回顾性分析我院2000年1月～2004年12月实施的肝癌肝切除病例175例，从中选取资料完整的95例。
1.2 入选本研究病例标准、剔除标准及分组
1.2.1 入选标准
术后病理证实原发性肝癌，单发，最大直径5～10 cm;肝功能术前Child分级B级以上，无黄疸，无腹水。入选病人按手术方式分为A组规则性肝段切除组共40例，年龄13～81岁，乙肝表面抗原阳性37例(92.5%)，35例(87.5%)合并肝硬化，肿瘤大小5.4～10 cm，平均7.7 cm。B组不规则肝切除组共55例，年龄16～79岁，乙肝表面抗原阳性51例(92.7%)，49例(89%)合并肝硬化，肿瘤大小5.3～10 cm，平均7.9 cm，两组之间无统计学差异。
1.2.2 剔除标准
肿瘤位于多个肝段的交界及术后采用了介入等综合治疗的病例。
1.2.3 手术方式
规则性肝段切除定义为严格按照肝脏Couinaud分段进行肝切除，包括单肝段切除及多肝段切除，具体方法为通过表面解剖和术中超声追踪肝静脉和门静脉分支，然后决定肝段切除的范围，再在肝表面以电灼画出需要切除的肝段界线，然后离断肝实质，在肝内显露相关肝段血管和胆管，加以结扎。不规则肝切除定义为距肿瘤边缘1cm切除而不考虑肝内解剖。两种手术方式通常用暂时性在肝门处阻断入肝血流。标本切除后立即测量切缘并记录。A组手术情况具体见表1。表1 肝段切除术的种类及例数(略)
1.3 随访
病人术后有专人随访，随访时间为4个月～6年零4个月，方法为每2个月门诊复查腹部超声，甲胎蛋白，若超声阳性发现，则行螺旋增强CT检查。
1.4 统计
两组之间的数值变量，分类变量比较采用t检验，χ2检验。生存分析采用KaplaMerier方法，两组之间总体率和无瘤生存率比较采用logrank检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
A、B组均无住院期间死亡，两组病人在手术失血量上无明显差异，A组在手术切缘及手术时间明显高于B组，见表2。两组病人均发生了一定比例的并发症：A组11例(27.5%)，B组17例(30.9%)，两组之间无统计差异，均经短期保守治疗治愈。A组病人术后1、3、5年总体生存率分别为90%、62.5%、47.5%，术后1、3、5年无瘤生存率分别为75%、50%、30%;B组病人术后1、3、5年总体生存率分别为90.9%、65.5%、49.1%，术后1、3、5年无瘤生存率分别为80%、47.3%、27.3%，两组之间比较无统计学上显著性差异。表2 手术情况(略)
3 讨论
肝内转移是肝癌转移的主要形式，根据肝癌肝内转移的“花菜概念”(Canliflower Concept)，癌细胞首先突入肝段门静脉小支而在肝段内转移，漂浮的癌细胞亦向周围转移。也有研究表明门静脉小支为亲肿瘤血管，有助于肝癌细胞的扩散和种植。从这点来看，规则性肝段切除由于切除了荷瘤肝段，最符合对付肝内肿瘤播散的手段，减少术后复发。
对于原发性肝癌的外科治疗应该在手术的根治性与保留病人术后足够的肝功能之间找到平衡点。保留病人术后足够肝功能不但可减少病人术后肝功能衰竭可能，而且允许在术后复发时采用更有效的方法如再次肝切除从而提高病人的长期生存率。Shirabe等[2]的研究认为肝功能好的病人在肝切除术后更易获得10年以上长期生存，Redaelli等[3]认为合并肝硬化的肝癌肝切除应特别应注意保护肝组织，在我国及其他亚洲地区，可切除的原发性肝癌中约85%以上的患者合并不同程度的肝硬化，本组病人约90%以上合并不同程度的肝硬化，所以在我国更需要考虑术后肝功能的保留。
本研究表明两组病人的术后1、3、5年的无瘤生存率，总体生存率没有显著性差异，提示在临床实践中规则性肝段切除术虽然较不规则性肝切除能提供更宽的切缘但并不能提高肝癌病人的临床疗效。Poon等[4]的研究表明手术切缘的大小同肝癌术后肿瘤的复发和复发的方式无关，肝癌肝切除术后剩余肝脏双叶多个癌灶复发相当常见。所以虽然从肿瘤学上来讲，规则性肝段切除比不规则性肝切除更具有优势，但在临床实践并不能提高术后的无瘤生存率和总体生存率，肝癌肝切除术后的无瘤生存率和总体生存率可能同受损的肝脏本身情况有关。
【参考文献】
[1]KyungSuk Suh. Systematic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma in Korea[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005,12:365370.
[2]Shirabe K, Shimada M, Kajiyama K, et al. Clinicopathologic features of patients with hepatocellular carcinoma surviving more than 10 years after hepatic resection[J]. Cancer,1998,83:23122316.
[3]Redaelli CA, Wagner M, Krahenbuhl L, et al. Liversurgery in the era of tissuepreserving resections: early and late outcome in patients[J]. World J Surg, 2002,26:11261132.
[4]Poon RT, Fan ST, Ng IO, Wong J. Significance of resection margin in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a critical reappraisal[J]. Ann Surg, 2000,231:544551.
