胰腺脓肿十二指肠内瘘1例

　　作者：李铸， 杨大刚， 胡韵， 赵会庚 作者单位：(贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳550004)

　　【关键词】 脓肿; 胰腺; 瘘; 十二指肠

　　重症急性胰腺炎病情凶险，发展迅速、病死率高。近年来，由于重症监护及生命支持措施的进展，重症急性胰腺炎的死亡率有所降低，其中后期并发症的治疗尤显重要，在其并发症中，胰腺脓肿十二指肠内瘘文献报道少，如何认识和治疗此并发症.是临床诊治中较棘手的问题。

　　1临床资料

　　患者，男，49岁 ，2009年6月因“重症急性胰腺炎”行“经皮穿刺腹腔引流术”，术后一直未拔除引流管。2月后出现上腹痛伴两侧腰痛，伴发热，体温38.3～38.8 ℃，遂入院。查体：营养差，皮肤、巩膜轻度黄染;腹部凹陷，左右腹腔引流管置管处肿胀疼痛，分别引出少量黄白色浑浊液体。全腹腹壁软，未扪及包块;上腹部压痛，剑突下为甚，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音3次/min。上腹部CT显示急性胰腺炎并脓肿形成。入院诊断：胰周脓肿，腹腔引流术后，胆囊炎。治疗经过：入院后积极支持对症治疗，在全身麻醉下行“胰腺脓肿切开引流”。术中见腹腔充血水肿，粘连重，大网膜挛缩、水肿，横结肠系膜、小肠系膜水肿、挛缩，肝十二指肠韧带严重水肿。胰头体、尾部扪及8 cm×5 cm包块，质韧，边界不清，打开胃结肠韧带，经胃结肠韧带分离入包块腔内，大量黑色脓液涌出，有臭味，约200 ml，并取出约300 g坏死胰腺组织，探查脓腔约7 cm×5 cm×5 cm，呈倒U型，吸尽脓液，冲洗脓腔，有胆汁样液体流出，考虑可能存在胰腺脓肿十二指肠瘘，遂于脓腔胰腺头部、体尾部各放置2根28号腹引管，检查其他术野无活动性出血及胆漏，盆腔置28号腹腔引流管，与上述各引流管经切口旁皮肤戳孔引出体外固定。术后予抗炎、生长抑素抑制胰腺外分泌、保肝、静脉营养支持治疗。术后5 d，腹腔引流管开始引流出胆汁样液体，每日约1 100 ml，予患者口服美蓝，美蓝从胰头侧腹引管引流出;经引流管注入泛影葡胺，瘘管显影，造影剂进入肠道;胃镜检查示十二指肠外侧壁有2 cm长的瘘口，瘘口处可见腹腔引流管，确诊胰腺脓肿十二指肠内瘘。患者于术后3周在X线下行鼻空肠营养管置入，将空肠营养管置于Treitz韧带以远40 cm处，每日持续泵入瑞素，进行(EN+PN)肠内营养+肠外营养，每日供给3 000 kcal热量，同时禁饮食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等，逐渐过渡为完全肠内营养。术后6周抬高引流管位置，减少体液丢失，逐渐拔除腹腔引流管。待腹腔引流管引流胆汁逐渐减少，<100 ml/d，连续5 d给予生长抑素6 mg/d持续泵入，然后连续3 d持续泵入生长激素3 000 μg/d。上述治疗后，碘水造影复查见瘘口愈合，患者治愈出院。

　　2讨论

　　胰腺脓肿是急性胰腺炎严重的并发症之一，发病率占全部急性胰腺炎患者的3%~9%，死亡率为5%~10%[1]。胰腺脓肿一旦形成，无法自行消退，如不及时治疗会导致患者死亡。治疗方法有常规的外科手术和经皮穿刺引流，由于经皮穿刺引流技术逐渐成熟，近10年来逐渐成为首选的治疗方法，但存在坏死组织引流不充分的缺点，所以其运用有一定局限性，故对适合外科手术的胰腺脓肿的病人仍建议手术治疗而不是介入治疗。该患者胰腺脓肿经引流管引流无效，最后还是经手术治疗。手术的目的是彻底清理脓性物，开放脓腔清创，去除坏死组织并放置引流管。

　　胰头部组织坏死常产生十二指肠瘘，一旦出现以下情况，要考虑肠瘘的可能。右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁样肠液，应考虑十二指肠瘘，可经口或引流管行水溶性造影剂造影明确诊断[2]。本例患者在术中取出坏死组织时看见少量胆汁样液体，术后引流大量胆汁样肠液，予患者口服美蓝，见美蓝从胰头侧腹引管引流出;经引流管注入泛影葡胺，见瘘管显影，造影剂进入肠道，胃镜检查示十二指肠外侧壁有2 cm长的瘘口，瘘口处可见腹腔引流管，均证实患者为胰腺脓肿十二指肠内瘘。十二指肠瘘属于高位瘘及高流量肠瘘(>500 ml/24 h)，死亡率为50%~80%[3]。胰腺脓肿十二指肠瘘诊断一旦成立，应早期通畅引流，抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，加强营养支持和保护瘘口周围皮肤;中期主要是加强营养支持，保持正氮平衡，促进瘘口自然愈合，为进一步手术修复创造条件;后期则是对未愈合的患者进行手术治疗[4]。在上述治疗原则中，除通畅引流，控制感染外，营养支持治疗非常重要。近年来营养支持治疗被认为是肠外瘘的标准治疗[5]。肠瘘早期使用完全肠外营养(TPN)不但可满足病人的能量需要，补充丢失的大量体液，而且可使胃肠道分泌量减少50%~70% [6]，中期即应开始肠内营养(EN)，及时有效地补充病人的营养，降低创伤后应激和高代谢反应。因受损十二指肠远端的肠道功能是完全正常的，长时间的TPN，病人可出现医源性饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，会引起肠道细菌和内毒素移位等[7]。早期肠内营养(EEN)可大大降低十二指肠瘘病人的病死率[8]。EN+肠外营养(PN)联合应用，可及时补充液体和电解质，短时间内扭转负氮平衡，增加蛋白质储备，从而改善肠瘘病人的营养状况，同时也为单纯EN作准备。对于该患者，早期使用TPN，进入中期后，在X线下行鼻空肠营养管置入，进行PN+EN, 后逐渐过渡为完全肠内营养(TEN)。文献报道将空肠营养管置于Treitz 韧带以远30～60 cm处可减少胰腺外分泌[9]，进行肠内营养泵入时应低速、缓慢、均匀，速度渐至20 ml/h，待患者适应后可将速度提至20~40 ml/h。营养支持治疗一定要保证热卡的供给，每日热量必须保持在3 000 kcal以上[10]，同时应用生长抑素和生长激素，待肠瘘由唇状瘘变为管状瘘时，可行堵管。该患者术后6周，考虑已形成管状瘘，遂抬高引流管位置，减少体液丢失，促进瘘管愈合。对于肠瘘不愈合患者，后期则可行确定性手术治疗。近年，也有采用经纤维内镜下应用硅胶片、纤维蛋白胶内堵促进肠外瘘愈合的报道[11]。

　　【参考文献】

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