腹腔镜胆囊切除术治疗老年人结石性急性胆囊炎115例临床分析
发表时间：2010-12-07 浏览次数：357次
作者：卢支仪， 张克， 刘从悦， 袁汝均， 勾靖 作者单位：(毕节地区中医院 外三科， 贵州 毕节551700)
【摘要】 目的： 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗老年人结石性急性胆囊炎的临床疗效。方法： 回顾性分析2004年4月~2009年12月2 100例腹腔镜胆囊切除术中的115例老年人结石性急性胆囊炎患者的手术时间、中转手术、术后并发症等资料。结果： 115例老年人结石性急性胆囊炎行LC，其中完成110例，成功率95.65%;5例中转开腹，开腹率4.34%;无严重并发症发生。结论： 老年结石性急性胆囊炎患者行LC是安全可行的。
【关键词】 胆囊炎;胆结石; 胆囊切除术，腹腔镜
[中图分类号] R657.42
[文献标识码] B
[文章编号] 10002707(2010)05052001
随着外科医生技术的提高和经验的积累，结石性急性胆囊炎不再是LC的禁忌症。老年人结石性急性胆囊炎患者由于合并症多，病情进展快，手术耐受差，增加了外科手术的难度。2004年4月～2009年12月对115例结石性急性胆囊炎老年病人行LC，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料2 100例LC患者中有115例老年人结石性急性胆囊炎病人，男30例，女85例，年龄60～81岁，平均67.5岁，发作时间1~6 d。80例在48 h内发病，15例在72 h内发病，20例发病在72 h后。临床表现以右上腹部不适或绞痛间断发作，伴有或不伴有发热;体检时右上腹压痛，Murphy征阳性，白细胞计数12×109∕L以上，术前B超或ERCP检查排除胆总管继发结石，术后均经病理证实。术前均常规抗炎、支持及对症治疗。术前合并其他内科疾病49例，占42.60%;其中高血压病20例，占17.39%;糖尿病10例，占8.69%;冠心病5例，占4.34%;慢性阻塞性肺病8例，占6.95%;肝功能异常6例，占5.21%。
1.2手术方法所有病例均用静脉复合麻醉加吸入麻醉，常规闭合建立人工气腹，病人头侧抬高10~20°，身体右侧抬高15°，压力10~12 mmHg，4孔入腹探查，根据胆囊及周围的病理改变，施行LC。钝性和电凝结合分离胆囊周围粘连，顺逆行切除或大部分切除胆囊，常规夹闭胆囊管和胆囊动脉，Winslow孔常规放置腹腔引流管。
2治疗结果
115例结石性急性胆囊炎老年患者， 110例顺利完成LC手术，手术时间50~100 min，平均约60 min，成功率95.65%。5例中转开腹，中转开腹率4.34%。80例在48 h内发病患者，79例完成LC， 1例中转;15例在72 h内发病患者，14 例完成LC，1 例中转;20例72 h后发病患者，17 例完成LC，3例中转。5例患者中转手术的原因：1例胆囊壁与大网膜，胃，十二指肠，横结肠致密粘连;4例胆囊病变严重，Calot三角解剖不清。本组病人术中、术后无严重并发症发生。
3讨论
由于老年人免疫功能低下，机体反应差，急性胆囊炎起病隐匿，临床症状及体征不典型，但病理改变重;同时，老年人患者多有动脉血管硬化，发病后病情进程快，胆囊易坏疽、穿孔[1，2]。本组老年结石性急性胆囊炎患者的伴发病49例，伴发病发生率42.60%，多见心血管系统疾病(高血压、冠心病)、呼吸系统疾病(慢性支气管炎、老年性肺气肿)，肝肾功能不全，糖尿病尤其是隐匿性糖尿病。因此，手术操作应尽量缩短手术时间，操作轻柔，加强心电监护，建立气腹应低流量，持续气腹压力不宜太高，应控制在10～12 mmHg，手术后注意排尽腹腔内CO2气体，同时麻醉不宜过深，以保证手术完成时，患者能迅速清醒。本组老年病人结石性急性胆囊炎发病在48 h内，虽有胆囊壁水肿，但充血不明显， Calot三角解剖结构清楚，常规行LC容易成功;72 h内发病的患者，胆囊壁充血、水肿而增厚，囊腔内压力增高，胆囊壁与周围组织的粘连多为疏松粘连，容易剥离，只要Calot三角解剖结构清楚，LC也能顺利完成;当发病超过72 h时, Calot三角炎性致密粘连，解剖不清，组织增厚，宜选择胆囊大部切除，手术直视下取出结石，在腔内看清胆囊黏膜和胆囊管开口，若能在黏膜下从颈部开始向胆总管方向，从炎性增厚的组织中游离出胆囊管适当长度，LC也能完成。反之，则应中转开腹手术。从本组治疗结果看，发病48 h内，LC容易成功;发病48 h后，手术难度大，虽有一些病例也能完成LC，但中转开腹率高。由于老年人因动脉血管硬化等因素，结石性急性胆囊炎一旦发作，易发生胆囊坏疽、穿孔及严重化脓性感染。因而对于患结石性急性胆囊炎的老年患者，除全身条件极差不能耐受手术者外，宜争取在发病48 h内施行LC手术[3，4]。适时的中转开腹有利于保证病人安全，规避手术风险。LC术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术：难以控制的动脉出血、大量的静脉出血难以止血或术野显示不清、发现或疑有胆管损伤、发现或疑有肠管损伤、Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者、不能辨认正常解剖关系或有解剖变异者，宜及时转手术治疗。[1]
【参考文献】
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