HBsAg阳性原发性肝癌根治术后血清HBV DNA水平对肝癌复发的影响

　　作者：蔡欣然， 黄长玉， 周浩辉， 周良艺 作者单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科，福州 350001

　　【摘要】目的 探讨HBsAg阳性原发性肝癌根治切除术后血清HBV DNA水平对肝癌复发的影响。 方法 HBsAg阳性原发性肝癌72例行根治性切除并经病理证实，检测术后1，3，6月血清HBV DNA水平、肝功能、复发时间与临床病理资料，行并统计学分析。 结果 术后不同时期血清HBV DNA水平变化差别无统计学意义(P>0.05); HBV DNA高水平、低水平、阴性组的术后2年复发率和中位复发时间分别为70%、45.57%、36.36%和14、34、41月，高水平与低水平、阴性组比较差别均有显著性统计学意义(P<0.01);多因素COX回归分析肝癌术后复发危险因素为门静脉分支癌栓、血清HBV DNA水平和肿瘤分化程度(P<0.05)。 结论 肝癌根治术后血清HBV DNA持续高水平是肝癌术后复发的危险因素。

　　【关键词】 肝肿瘤 DNA 病毒 肝炎病毒 乙型 肝炎表面抗原 乙型 肿瘤复发 局部

　　慢性乙肝病毒感染及肝硬化是我国原发性肝癌最重要的病因。近年研究表明乙肝病毒活跃复制及肝炎的活动与肝癌切除术后复发有密切的关系[12]。本研究探讨乙肝病毒感染后肝癌患者行根治性切除后血清HBV DNA水平与肿瘤复发的关系。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集2003年1月-2004年12月行根治性切除并经病理证实的原发性肝癌72例，其中男性58例，女性14例;年龄(52.3±11.9)岁(22～78岁);术前检查HBsAg阳性率100%，血清丙型肝炎病毒(HCV)抗体均阴性;术前血清HBV DNA阳性50例(69.4%);甲胎蛋白(AFP)阳性43例(59.7%);合并小结节肝硬化46例，大结节肝硬化15例;肿瘤大小(5.59±2.64)cm(1.2～11 cm);单发64例，合并门静脉分支癌栓15例。

　　1.2 手术方法 全组病例均由同一课题组完成。肝癌根治性切除标准[3]：完整切除肉眼所见肿瘤，切缘距肿瘤边缘至少>1 cm，且无肿瘤残留;门静脉及胆管主要分支及肝静脉无癌栓;肿瘤数目不超过2个，且局限在一段或一叶;无肝门淋巴结及肝外转移;术后2月内AFP降至正常(术前AFP阳性者)和影像学检查肝内未见肿瘤残存。左半肝切除5例，右半肝切除4例，肝段切除19例，不规则切除44例。全组病例无手术死亡。

　　1.3 观察指标 术后第1，3，6月检查血清HBV DNA水平、肝功能。每隔2月检测AFP、肝胆彩超和CT。AFP升高和两种影像学确认肝内新病灶定为复发。随访至2007年5月，所有病例随访均2年。

　　1.4 统计学分析 数据由SPSS 11.5软件包处理，组间比较应用卡方或方差检验，生存分析用KaplanMeier、寿命表、COX回归方法。

　　2 结果

　　2.1 术后血清HBV DNA变化 72例肝癌患者行根治术后第1，3，6月各个不同时期血清HBV DNA水平变化差别无统计学意义(P>0.05);按血清HBV DNA拷贝数分为：阴性组(<500 copies/mL)，低水平组(500～105 copies/mL)，高水平组(≥105 copies/mL)，各组间临床资料比较无统计学意义(表1)。肝癌术后第1，3，6月不同时期，不同HBV DNA水平组间血清谷丙转氨酶(ALT)水平差别无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 术后复发时间 本组病例复发中位时间为26月。HBV DNA高水平组为(17.26±2.39)月(中位时间14月);低水平组为(28.73±2.36)月(中位时间34月);阴性组为(31.27±3.06)月(中位时间41月);KaplanMeier检验HBV DNA高水平组显著短于低水平组(P=0.0074)和阴性组(P=0.0028)，低水平组与阴性组差别无统计学意义(P=0.34)。

　　2.3 术后2年复发率 全组病例为50.32%。HBV DNA阴性组、低水平组、高水平组分别为36.36%、45.57%、70%。寿命表法分析HBV DNA高水平组显著高于阴性组(P=0.0088)和低水平组(P=0.0158)，低水平组与阴性组差别无统计学意义(P=0.668)。

　　表1 HBV DNA阴性组、低水平组、高水平组患者临床资料比较(略)

　　Tab 1 The contrast of clinical features among the high HBVDNA level group,the low level group and the negative group

　　2.4 多因素COX回归分析 本组肝癌根治术后复发危险相关因素为门静脉分支癌栓、血清HBV DNA水平、肿瘤分化程度(表2)。

　　表2 多因素COX回归分析肝癌术后复发相关危险因素(略)

　　Tab 2 Analysing the relative risk factors of recurrence after radical resection for hepatocellular carcinoma by COX Regression

　　3 讨论

　　手术切除是肝癌获得根治的最有效手段，但即使是根治性切除，5年内仍有60%～70%病人出现复发转移[2]。肝癌根治术后复发危险因素主要为肿瘤大小、肿瘤数目、门静脉癌栓、大结节肝硬化、手术切缘，另外血AFP浓度、谷氨酰转肽酶(GGT)浓度、围手术期输血亦与术后复发有关[35]。我国肝癌患者>85 %合并乙肝感染，最近研究报道，合并乙肝病毒感染的肝癌术后复发与慢性肝炎的活动和乙肝病毒的活跃复制有密切的关系[1，5]。研究其与肝癌术后复发的关系有助于肝癌术后复发的防治。

　　3.1 肝癌术后血清HBV DNA变化 本研究提示，合并乙型肝炎病毒感染的术后持续HBV DNA高水平是HBV导致肝癌术后复发的危险因素。血清HBV DNA水平是反应乙肝病毒复制的重要指标，本组肝癌患者均为乙肝病毒感染后状态，术后大部分患者出现HBV DNA水平不同程度升高，表明病毒处于复制状态。通过统计分析，笔者发现，若未经过正规抗病毒治疗血清HBV DNA维持在一个较稳定的水平，虽然可出现小范围的波动，但差别无统计学意义，提示肝癌术后部分患者出现乙肝病毒的持续活跃复制。病毒的持续复制与肝炎活动程度未得到证实，本组病例术后血清ALT水平与HBV DNA水平无明显相关性。

　　3.2 术后血清HBV DNA水平与肝癌复发 本组资料采用统一标准完成，不同HBV DNA水平组间相关临床指标差别无统计学意义，单因素分析结果准确。其中方差分析不同HBV DNA水平组间门静脉癌栓和肿瘤分化程度两个因素的构成比差别无统计学意义，并未与肝癌复发做相关性分析，因此与多因素COX回归分析结果并不矛盾。结果提示，术后2年复发率HBV DNA高水平组显著高于低水平组与阴性组，中位复发时间较低水平组和阴性组显著缩短，提示术后持续的高HBV DNA水平较易导致肝癌的复发，多因素COX回归亦提示血清HBV DNA水平为肝癌复发危险因素。

　　肝癌术后复发包括原发灶的肝内转移和多源多中心的肝癌复发，有文献报道在肝癌组织分化相同的情况下，高HBV负荷的肝癌组织表现为为较高的侵袭性[6]。另有研究表明合并活动性肝炎者沿肝窦线状排列细胞的黏附分子上调可增加转移的危险。乙肝病毒的复制也可削弱机体对肿瘤的免疫监视 [7]。另外肝癌术后高病毒负荷有较高的复发率可能包括了多中心肝癌的发生[1]。

　　3.3 多因素分析肝癌术后复发危险因素 本组资料COX回归分析提示，门静脉分支癌栓、血清HBV DNA水平和肿瘤分化程度为肝癌术后复发有显著性意义的重要危险因素，以门静脉癌栓的危险系数最高。肝癌的肝内转移播散主要通过门静脉系统，门静脉癌栓的发生提示肿瘤细胞已突破血管基底膜向血管转移，并很可能已在肝内形成微小转移灶，即使作了根治性切除仍不可避免肝癌的复发。在复发相关因素中，门静脉癌栓的危险度最高，本研究结果也证明这一点。肿瘤分化程度亦与肝癌复发密切相关，分化程度低的肝癌细胞侵袭性强，生长迅速，容易突破肿瘤包膜向周围浸润形成微小转移灶。病理学上肝癌大部分为中度分化，而分化低的肝癌其术后复发的危险度大大增加。而血清HBV DNA水平与门静脉癌栓的发生、癌组织分化的相关性则有待进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] Kubo S, Hirohashi K, Yamazaki O, et al. Effect of the presence of hepatitis B e antigen on prognosis after liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B[J].World J Surg, 2002, 26(5):555560.

　　[2] 吴孟超,陈 汉,沈 铎. 原发性肝癌的外科治疗,附5524例报告[J].中华外科杂志,2001,39(6):417421.

　　[3] 王悦华，刘永雄. 原发性肝癌的分期、根治切除标准及预后指标[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(1):37.

　　[4] 汤钊猷. 肝癌转移复发的基础与临床[M]. 上海：上海科技教育出版社，2003:261271.

　　[5] 吴育连,苏昆仑,董 鑫，等. 肝癌切除术后早/晚期复发的危险因素与治疗[J].中华肝胆外科杂志, 2006,12(6):370373.

　　[6] Kubo S, Nishiguchi S, Shuto T, et al. Effects of continuous hepatitis with persistent hepatitis C viremia on outcome after resection of hepatocellular carcinoma[J]. Jpn J Cancer Res , 1999,90(2):162170.

　　[7] Kubo S, Hirohashi K, Tanaka H, et al. Effect of viral status on recurrence after liver resection for patients with hepatitis B virusrelated hepatocellular carcinoma[J]. Cancer, 2000,88(5):10161024.