TIA伴颈动脉狭窄支架置入术临床观察
发表时间：2012-03-31 浏览次数：548次
作者：杨徳礼，李国华 作者单位：661699 云南开远，开远市红河州第四人民医院内二科
【摘要】 目的观察15例TIA伴颈动脉狭窄支架置入术的疗效及预防脑卒中发生。方法用Seldinger技术经股动脉在抗脑血栓保护装置下置入颈动脉支架，达到改善脑供血及预防脑卒中的目的。结果15例手术成功，随访3个月~3年症状消失或明显改善，无再发脑梗死发生。结论颈动脉支架置入术是治疗TIA伴颈动脉狭窄较安全、有效的方法。
【关键词】 颈动脉支架置入术;脑保护装置;TIA
本院2009年7月—2011年7月15例TIA患者经B超和CTA诊断为颈动脉狭窄。用Seldinger技术经股动脉在抗脑血栓保护装置下置入颈动脉支架，取得较好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组15例，男11例，女4例;年龄51~80(57±13)岁。TIA患者8例，TIA伴腔隙性脑梗死患者7例。
1.2术前准备
常规检验三大常规、肝肾功能、凝血机制、传染病四项、心电图、X线胸片、颈部血管彩超、头部CT、颈部血管CTA、 MRI。术前备皮、更衣，行青霉素皮试及碘皮试。术前3~5天常规服阿司匹林300mg/d+氯吡格雷片75mg。
1.3手术过程
导管室患者平卧位，心电监测，常规消毒铺单，Seldinger技术置入8F股动脉鞘，普通肝素3000U。经8F动脉鞘造影导管配合150cm超滑导丝送至主动脉弓起始部，左前斜造影了解主动脉弓形，颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、椎动脉大体情况。超滑导丝配合5F“大头”导管置入患侧颈总动脉、侧位造影，充分了解颈内动脉、狭窄情况及颅内供血情况。沿5F“大头”造影管送入3m加硬导丝至颈内血管远端，交换8F MPA1导引导管至病变近端，沿8F MPA1导引导管送放入EV3 抗血栓远端保护伞至血管狭窄的远端约4cm处并予释放，沿保护伞导丝送入适当大小球囊行预扩张(根据斑块软硬判断是否需预扩张)，并注意心率、血压变化，及时给予对症处理，撤出球囊后沿保护伞导丝送入自膨式支架准确定位后释放，再次造影观察支架膨胀及动脉扩张情况，有必要时可行后扩张。回收保护伞并检查是否有斑块脱落，撤出导引导管，保留股动脉鞘局部包扎。术后6h拔出鞘管。
1.4术后处理
术后继续心电监测，心率低于50次/min，可给予阿托品，必要时可行临时起搏器治疗。术后控制血压，收缩压控制在90~120mmHg,血压低于90mmHg可以给予多巴胺。术后阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d抗血小板治疗3个月，阿司匹林 100mg/d长期服用。
2结果
本组造影颈动脉狭窄约60%~95%，单侧病变10例，双侧病变5例，双侧病变处理最狭窄一侧，共释放支架15枚，3例脑保护装置中可见细小斑块，1例脑保护装置中可见血栓。术后CTA及头颅CT随访3个月~3年，支架无移位、血栓、再狭窄，12例TIA临床症状完全缓解，3例TIA发作次数减少，无再发脑梗死发生。
3讨论
TIA是神经内科常见多发病，是局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍。TIA患者行颈部血管超声、颈部血管CTA、脑血管造影检查明确病因，发现与颈动脉和椎动脉狭窄关系密切，TIA发生可能与颈动脉或椎动脉微小斑块脱落或痉挛有关，TIA是脑卒中发作的前兆，未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。在北美有症状颈动脉狭窄行内膜切除术结果中，颈动脉狭窄程度70%~90%，第一年卒中的风险为11%，颈动脉狭窄≥90%，第一年卒中的风险为35%;颈动脉狭窄70%~99% 2年同侧脑卒中风险为26%。颈动脉狭窄常见于动脉粥样硬化斑块和血栓形成。目前针对颈动脉病变的缺血性脑病的治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。药物治疗主要用于早期患者，但1年后卒中的再发率可达26%;颈动脉内膜切除术作为颈动脉狭窄治疗的金标准，是一种操作要求较高的治疗，需要全麻，伴冠心病者，死亡率可高达14%，术后神经障碍的发生率为10%~11%，并发症的发生率为5%~20%[1]。外科临床医生无一定数量病例的积累，并发症可能比统计学更高，随着心内科介入技术的成熟，其技术和双重抗凝拓展至其他领域，颈动脉支架置入已成为一项治疗TIA伴颈动脉狭窄较安全、较有效的微创技术，尽管目前与颈动脉内膜切除术治疗尚有争议，长期效果有待进一步观察，但作为颈动脉内膜切除术的高危患者是一个良好的补充。手术操作技术结合笔者的经验及相关文献，主要注意以下几点：(1)经股动脉置入导引导管时头端距离病变近端约2cm，能给予手术操作提供足够的空间;(2)根据血管病变特点选择合适的远端保护装置，置入时小心送至病变远端4cm，对极高度狭窄者，可以使用直径2mm的小球囊预扩张;(3)一般根据颈总动脉的直径选择支架大小，支架直径应该等于或约大于病变血管颈总动脉管径(支架长度通常应比病变血管长2cm，直径比病变血管大1~2mm)，如果颈总动脉和颈内动脉直径之间差异显著(>4mm)可以选择锥形支架，迂曲病变或钙化病变较重可选择开环支架，径向支撑力好，释放后贴壁好，较大溃疡性病变或瘤样结构可选择闭环支架[2]。在笔者治疗的15例患者术中置入支架常发生心动过缓、低血压给对症处理后常可得到纠正;对少见的并发症如脑过度灌注综合征，可能与过度扩张支架或双侧同时治疗有关，选择合适的支架及准确的释放是避免支架塌陷、变形、移位的关键;其中术中4例回收脑保护伞检查发现少量脱落斑块及血栓，可见脑保护装置术预防术中缺血性卒中的发生非常重要性，随访3个月~3年大部分TIA症状完全消失，3例仍有TIA发生可能与双侧颈动脉狭窄有关，无再发脑梗死发生与观察时间不足和病例数少有关。
综上所述，颈动脉支架置入术是治疗TIA预防脑卒中发生的一项较简单、较安全、较有效的微创技术。相信随着该项技术的普及、介入器械的改进，更多的颈动脉狭窄患者将从中受益，并证明该项技术在治疗TIA伴颈动脉狭窄预防脑卒中中的绝对优势。需强调支架置入术后控制动脉粥样硬化的危险因子和双重抗凝也非常重要。
【参考文献】
1缪中荣，黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用.北京：人民卫生出版社，2011：4-29.
2王维治，罗祖明.神经病学,第5版.北京：人民卫生出版社，2005：131-134.
