高频超声对上肢正中神经正常值的研究

　　作者：陈军　吴珊　 作者单位：550004　贵阳医学院附属医院神经内科[陈军(硕士研究生，现工作单位：江苏省涟水县人民医院神经科)、吴珊]

　　【摘要】 目的　通过高频超声获取正中神经的横截面积(cross-sectional area，CSA)正常值并探讨其与周围组织的关系，为临床诊断不同的外周神经疾病提供依据。方法　对200例健康志愿者沿正中神经行程进行高频超声观察，依次测量7个位点的CSA[腕横纹、腕管入口(豌豆骨)、腕管出口(钩骨)、腕横纹上6 cm、正中神经穿出旋前圆肌处(前臂近端)、肱骨内髁上4 cm、肱骨中点]，每个位点重复测量3次取其平均值，并进行CSA与身高、体重的相关性分析。结果　高频超声下正常人正中神经呈筛网状低回声图像，横截面在不同部位分别表现为圆形、椭圆形或三角形。正中神经在前述7个位点的CSA依次为(8.67±1.24)mm2、(8.68±1.22)mm2、(8.56±1.25)mm2、(7.11±1.33)mm2、(7.08±1.21)mm2、(9.38±1.28)mm2、(9.48±1.28)mm2;左右上肢之间比较CSA差异无统计学意义;正中神经在腕横纹上6 cm、肱骨内髁上4 cm、肱骨中点处的CSA同年龄组男女之间差异有统计学意义;正中神经在腕横纹处、腕管出入口、肱骨内髁上4 cm处中老年人比青年人增粗;CSA与身高、体重有相关性。结论　上肢正中神经基本全程可视，在不同部位的正常值及超声声像图略有差异。神经的CSA在上臂段最粗，腕管处次之，前臂段最细，与身高、体重呈正相关性。

　　【关键词】 正中神经;　超声检查;　横截面积

　　【Abstract】　Objective　To provide a detailed description of the ultrasonographic findings and to obtain reference values for the nerve cross-sectional area (CSA)at multiple sites along the entire length of the normative medain nerve.Methods　200 volunteers were recruited to undergo ultrasonograhy of both upper extremities.Age，sex，height，weight were recorded，and CSAs of the median nerve were obtained at 7 predetermined sites.Results　The following average median nerve CSAs ±standard deviation(SD) were obtained： wrist crease(WC)(8.67±1.24)mm2，carpal tunnel inlet (pisiform bone，PB)(8.68±1.22)mm2，carpal tunnel outlet (hamate bone，HB)(8.56±1.25)mm2;6 cm upon the wrist crease(WCP 6 cm)(7.11±1.33)mm2; mid-forearm，where the nerve leaves the pronator teres muscle(PF) (7.08±1.21)mm2;4 cm upon the medial epicondyle (MEP 4 cm) (9.38±1.28)mm2，mid-humerus (mid-point between elbow crease and axilla， MH)(9.48±1.28)mm2 respectively;The median nerve has a higher CSAs in carpal tunnel in the middle and old groups.There was no statistical difference in CSAs when left and right side arms were compared.In three sites(WCP 6 cm，MEP 4 cm，MH) the median nerve showed statistically significant differences(P<0.01) between women and men.Of all the variables measured，nerve size correlated most closely with weight，and height.Conclusions　The median nerve was easily visualized and measured along its entire course.The reference values obtained in this study will facilitate the analysis of abnormal nerve conditions， high-resolution ultrasound has become increasingly useful in the evaluation of peripheral nerves injury.

　　【Key words】　Median nerve;　Ultrasonography;　Cross-sectional area

　　高频超声是一种无创、方便、可以实时动态观察组织器官的检查工具。随着超声显像技术的不断发展，高频超声在周围神经系统疾病的诊断中已经起到重要作用。神经卡压、神经肿瘤、神经损伤的部位可以通过高频超声探头准确定位，协助临床诊断和治疗。然而，对于正常人周围神经的全程追踪研究并不多，尤其是对国人的研究报道极为少见。为了获取正常人正中神经较全面的超声信息，我们设计了该项研究。

　　对象与方法

　　1. 研究对象：2009年3～9月共入组200例健康志愿者(包括贵阳医学院附属医院学生、门诊健康志愿者及本院工作人员)，所有的志愿者无双上肢不适且临床检查排除周围神经病，患糖尿病、类风湿性关节炎、上肢外伤史者均不予纳入。志愿者年龄18～75岁，平均38岁，其中男108例，女92例。根据志愿者的年龄分为3个年龄组：青年组80例(18～30岁)、中年组64例(31～60岁)、老年组56例(61～75岁)。

　　2. 研究方法：采用ALOKA SSD-4000超声仪，探头频率10 MHz，调整增益范围至最佳，以便于更好地区分神经及周围组织。被检查者一侧上肢伸直后手背放在检查床上，五指略微屈曲;超声探头轻放在神经体表投影位置上，不使所测量的神经变形。观察正中神经的走行规律，依次测量7个位点的横截面积(cross-sectional area，CSA)：腕横纹、腕管入口、腕管出口、腕横纹上6 cm、正中神经穿出旋前圆肌处、肱骨内髁上 4 cm、肱骨中点，每个测量点重复测量3次并取其平均值。

　　3. 统计学处理：采用SPSS 11.5统计学软件进行统计分析，结果用均数±标准差(x-±s)表示。左右侧及男女之间比较用t检验，组间比较用方差分析，并用Pearson积矩相关分析计算出神经横截面积与身高、体重的相关系数。

　　结　　果

　　1. 正中神经的走行规律及声像图特点(图1)：正中神经可自腕部向上追踪至肱骨上段。 腕横纹处正中神经无腕横韧带覆盖，是低回声椭圆形筛网状结构，其外侧缘是稍低回声指浅屈肌腱，下方是强回声手舟状骨近端边缘。豌豆骨处正中神经呈中低回声，扁椭圆形，上方被高回声的腕横韧带覆盖，其下方为屈肌肌腱，外侧缘为桡侧腕屈肌肌腱及手舟骨。钩骨处的正中神经为低回声，筛网状结构显示不清，腕横韧带还覆盖在神经的上方，大鱼际肌出现在神经的外上方，钩骨钩突出现在神经的左侧缘，神经的下方为屈肌肌腱。腕横纹上至旋前圆肌处正中神经为圆形低回声图像，指浅、深屈肌腱在神经左右两侧，桡动脉在神经外上方。正中神经穿过旋前圆肌时，神经为椭圆形稍低回声，旋前圆肌在神经的上方，神经进入旋前圆肌后不易被探及。至肘窝附近，正中神经可被探及与肱动静脉伴行。正中神经在上臂为圆形或椭圆形筛网状结构，与肱动静脉伴行，外侧缘为肱二头肌。

　　2. 正中神经的测量结果：正常人正中神经各位点的CSA正常值及范围见表1。双侧、男女、各年龄段正中神经的CSA比较见表2～4。左右上肢之间比较CSA差异无统计学意义;正中神经在腕横纹上6 cm、肱骨内髁上4 cm、肱骨中点处的CSA同年龄组男女之间差异有统计学意义;正中神经在腕横纹处、腕管出入口、肱骨内髁上4 cm处中老年组比青年组增粗。表1　正中神经正常CSA及范围

　　3. 正中神经CSA与身高、体重相关性分析结果：在相关性分析中，CSA与身高、体重呈正相关性，与体重相关性系数最大值为0.51(P<0.01)，其对应的测量点为腕横纹;与身高的相关性系数最大值为0.48(P<0.01)，其对应的测量点为腕管入口。表2　正中神经CSA左右两侧比较表3　正中神经CSA在同年龄组男女间比较表4　正中神经CSA在不同年龄段的正常值范围及三组间比较

　　讨　　论

　　自1988年Fornage[1]首先描述周围神经的超声图像以来，高频超声已越来越多应用到周围神经检查。高频超声下外周神经在纵轴上显示长纤维状的结构，在横断面上为圆形、椭圆形甚至三角形。正常的外周神经有典型的超声图像：多条纵向的低回声带代表神经纤维束，周围的高回声区为神经外膜。正中神经在上肢有不同的形状，从圆形到椭圆形，甚至三角形，神经直径会大有不同[2]。CSA比神经的直径更能反映外周神经的真实大小[3]，在我们的研究中也有类似的感受。Alshami等[4]研究证实高频超声测得周围神经的CSA是可靠的。所以在我们的研究中采用了CSA而不是神经直径作为神经记录指标。在研究中，我们常规采用10 MHz探头扫描整个正中神经，发现神经的CSA变化范围较大，最小4 mm2，最大12 mm2，均值最大不超过10 mm2。在相关性分析中CSA与身高、体重呈正相关性，其中CSA与体重的相关性最大，与国外报道[5]一致，这表明在所有测量参数中体重对神经CSA影响最大。表1中列出200例志愿者(上肢双侧)正中神经CSA总的均值范围;表2进行左右侧上肢正中神经CSA统计学对比，差异无统计学意义，可以在以后诊断周围神经疾病的过程中，进行左右侧对比，更有利于确定神经的病变;将200例健康志愿者再按性别、年龄分组，探讨影响神经CSA的相关因素，为分组提供理论依据。从神经CSA的自身变化而言，上臂段最粗，前臂段相对较细，而腕管处的CSA居二者之间，这与既往研究[6]结果不太相同。左右上肢相同位点之间比较神经CSA差异无统计学意义，同年龄组男女之间正中神经在腕横纹上6 cm、肱骨内髁上4 cm、肱骨中点处的CSA有差距，男性较女性略粗。在年龄组的对比中，中年组、老年组正中神经的CSA在腕部比青年组大，提示腕管处的正中神经随年龄的增加而增粗;中年组与老年组神经CSA相比差异无统计学意义。在以上组别对比中中老年组正中神经的CSA比青年组大，现国内外均未见对其原因进行探索报道，但是我们在试验中发现一部分正常中老年人的神经束膜与神经纤维束的比值增大，具体原因尚不清楚，可能与随着年龄增长神经束膜增厚有关。但对此问题还需进一步探索研究。多灶性运动神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、神经卡压综合征等多可以引起周围神经增粗，神经功能异常[7-8]。凭借神经电生理检查可以判断神经的功能损害情况，但损害部位和性质的确定由于受技术条件的限制难以实现。高频超声可以无创评价神经、肌肉及其周围的组织结构，是神经电生理的一种有益的补充。本试验通过上肢正中神经CSA的观测，获取其正常值，将更加有利于分析异常的神经病变，提高对周围神经病的诊断水平。

　　正中神经在上肢基本全程可视，在不同位点的声像图特点有所差异，神经的CSA在上臂段最粗，腕管处次之，前臂段最细，与身高、体重呈正相关性。通过对上肢正中神经CSA正常值的获取及其与周围组织关系的了解，将有助于提高神经科医师对正中神经病变的认识程度。

　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】

　　[1]　Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities：imaging with US.Radiology,1988,167(1)：179-182. 3279453

　　[2]　Wiesler ER，Chloros GD，Cartwright MS，et al.Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel.J Hand Surg Am,2006,31(7)：1088-1093. 16945708

　　[3]　Beekman R， Schoemaker MC，Van Der Plas JP，et al.Diagnostic value of high-resolution sonography in ulnar neuropathy at the elbow.Neurology,2004,62(5)：767-773. 15007128

　　[4]　Alshami AM，Cairns CW，Wylie BK，et al.Reliability and size of the measurement error when determining the cross-sectional area of the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultrasonography.Ultrasound Med Biol,2009,35(7)：1098-1102. 19427097

　　[5]　Thoirs K，Williams MA，Phillips M.Ultrasonographic measurements of the ulnar nerve at the elbow：role of confounders.J Ultrasound Med,2008,27(5)：737-743. 18424649

　　[6]　Cartwright MS， Shin HW， Passmore LV，et al.Ultrasonographic reference values for assessing the normal median nerve in adults.J Neuroimaging,2009,19(1)：47-51. 18482371

　　[7]　Tagliafico A，Resmini E，Nizzo R，et al.Ultrasound Measurement of Median and Ulnar Nerve Cross-sectional Area in Acromegaly.J clin Endocrinol Metab,2008,93(3)：905-909. 18073306

　　[8]　Beekman R，van den Berg LH，Franssen H，et al.Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy.Neurology,2005,65(2)：305-307. 16043806