腹腔镜胆总管探查内置管引流治疗肝外胆管结石

　　作者：蔡庆和， 陈先祥， 张 笃， 高迎飞， 程彩涛， 车 军， 吴黎明 作者单位：郧阳医学院附属人民医院普外科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 腹腔镜

　　我院自2002年以来选择性地对54例肝外胆管结石患者行腹腔镜下胆总管切开取石术，术中不置T管引流，改以内置管引流并于腹腔镜下作胆总管一期缝合，疗效满意，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 选取2002年3月至2004年10月无重症胆管炎的肝外胆管结石患者54例，术前经B超、CT或MRCP确定肝内胆管无结石。其中男30例，女24例，年龄23～75岁，平均52岁;其中胆囊结石、慢性胆囊炎并胆总管结石51例，LC术后胆总管结石3例。有上腹部手术史5例(毕Ⅱ式胃大部切除术后1例、外伤性脾切除术后1例、胆囊切除术后3例)。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术体位： 患者仰卧位，手术床腰桥抬高约5 cm，取头高脚低位，右侧抬高30°。

　　1.2.2 建立气腹安置Trocar： 脐上气腹针穿刺，常规建立气腹(12～15 kPa、CO2封闭式气腹);按标准四孔法进行。

　　1.2.3 胆总管切开取石： 解剖游离胆囊管及胆囊动脉，距胆总管0.5 cm处用钛夹夹闭并离断胆囊管，胆囊暂不切除，留作牵引;向右外侧牵拉胆囊，用电凝钩、组织剪解剖暴露胆总管，穿刺抽出胆汁证实为胆总管无误后，纵形切开胆总管1.0～1.5 cm，经剑突下Trocar置入5 mm胆道镜，观察肝内外胆道, 均未发现肝内胆管有结石的迹象;对胆总管及左右肝管内游离或较小的结石，通过取石篮直接取石;对较大、较多且与胆管壁粘连紧的结石，用液电碎石机先碎石，然后取石，直至取净。

　　1.2.4 安置内置管： 取内径5 mm的硅胶管长8～10 cm，远段4～5 cm修剪成倒刺样，自胆总管切口向下顺性置入十二指肠，无倒刺部分留在胆总管内。

　　1.2.5 胆总管一期缝合： 腹腔镜下用持针器、3-0可吸收线间断全层缝合胆总管，缝4～6针，针距控制在3 mm。

　　1.2.6 其他： 顺行性切除胆囊，胆囊床彻底止血;生理盐水冲洗右上腹，检查无出血及胆漏后，于Winslow孔置引流管，从右下腋前线Trocar孔导出。放气腹时注意观察各戳孔有无出血，术毕拔除胃管。

　　2 结果

　　2.1 手术情况54例患者均在腹腔镜下完成手术，手术时间100～150 min，出血量40～60 ml。其中28例患者结石嵌于胆总管下端，12例取石后发现胆总管下端相对狭窄(3号探子通过有阻力);3例探查胆总管阴性，下端相对狭窄;胆总管下端相对狭窄者，采取拔出剑突下Trocar, 用胆道探子逐步扩张至胆道镜能顺利通过。49例患者取净结石后胆道镜观察发现胆道壁有不同程度的充血水肿。

　　2.2 术后情况术后无胆漏、胃肠瘘、出血、切口感染等并发症发生;胃肠功能恢复时间12～54 h，平均20 h;术后第二天拔引流管38例，术后3 d拔引流管9例，术后4 d拔引流管7例。内置管排出时间2～11 d，平均5.5 d，均自行排出。住院7～12 d，平均8.4 d。

　　2.3 随访情况随访3年5例，2年17例，1年22例，6个月10例。1例患者术后1年出现梗阻性化脓性胆管炎行胆道二次手术，术中证实为胆总管下端炎性狭窄，行胆肠Roux-en-Y吻合术后治愈。其余患者在随访期内均未发现有胆总管下端炎性狭窄、结石残留或复发的情况。

　　3 讨论

　　随着微创外科的发展，特别是腹腔镜、纤维胆道镜、十二指肠镜的临床应用，为肝外胆管结石的治疗提供了多种微创治疗途径。如腹腔镜胆囊切除术(LC)联合术中或术后的经十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy, EST);腹腔镜胆囊切除及胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),术后置T管、鼻胰胆管或内置管引流，也有不置管引流，直接一期缝合胆总管的报道[1]。EST因切开了Oddi’s括约肌，改变了胆道的正常解剖结构,胆管出口少了一个防止肠液反流的闸门，在理论上增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能性[2]。LCBDE途径既达到了微创效果，又避免Oddi’s括约肌的破坏，是目前利用微创技术治疗继发胆管结石病的首选治疗手段[3]。胆道探查术后在临床上常规置T管引流，其目的在于胆道减压并可为术后处理胆道残留结石问题提供途径。随着取石手段及器械的不断完善，临床上肝外胆管结石患者完全可以在术中一次性取净结石，使T管的作用仅为胆道减压。在LCBDE术后，由于腹腔粘连少，窦道形成慢，T管留置时间一般要达到4~6周，加上T管本身带来的胆汁丢失导致电解质紊乱，可能压迫胃肠道形成胃肠瘘、T管滑脱或拔管时形成胆漏等并发症，使其丧失了“微创”的优越性。目前，有大量临床资料表明胆道探查术后行胆总管一期缝合是安全可行的，但有胆漏并发症的发生率为1.6%，与置T管引流相比无显著性差异[4]。我们在术中发现经纤维胆道镜取石后，由于结石与胆总管下端的嵌顿粘连或取石时胆道镜与胆管壁的摩擦，49例患者取石后胆道镜观察胆道壁及十二指肠乳头有不同程度的充血水肿，占90.7%。在理论上胆总管一期缝合而不置管引流无法避免因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi’s括约肌痉挛造成的围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的可能[5]，对于胆总管下端欠通畅的病人一期胆总管缝合被视为禁忌[4]。因此，我们倾向于寻找一种有效的围手术期胆管引流方式。文献[5]报道的内置管引流从正常的生理渠道引流，在十二指肠与胆总管之间置入单向倒钩的引流管，使胆汁流向肠道，保持了Oddi’s括约肌的完整性，我们对其改进后加以采用。本组病例多为胆囊结石合并胆总管继发结石患者，常规行LC及LCBDE联合纤维胆道镜取石，内置管引流并胆管一期缝合。在选择患者时，选择了几例有上腹部手术史患者并最终完成手术，我们认为有上腹部手术史并非LCBDE的手术禁忌，在熟悉解剖并有熟练手术技能的情况下是可以顺利完成手术的，但不排除大部分有上腹部手术史患者中转开腹的可能。我们行LCBDE后内置管引流并胆管一期缝合的先决条件是：①术前诊断明确，确定肝内胆管无结石;②术中明确结石已取净，无结石残留，胆道镜视野下无絮状物残留;③胆总管下端相对狭窄者必须逐步扩张至5 mm胆道镜能顺利通过。术后围手术期无任何并发症，1例患者术后1年出现梗阻性化脓性胆管炎，术中证实为胆总管下端炎性狭窄，经胆肠 Roux-en-Y吻合术后治愈，考虑与Oddi’s 括约肌功能失常，肠液反流或十二指肠乳头括约肌瘢痕挛缩有关。本组病例内置管排出时间为术后2～11 d，均能自行排出。对于术后第2天内置管即排出者，内置管在安置位置停留时间仅30～40 h，回顾术中情况，均为胆管下端通畅患者，术中取石容易，无胆道反复探查情况，患者排管后恢复良好。因此我们认为有选择的行LCBDE术后内置管引流并一期缝合是安全可行的，并且能很好的解决胆总管下端相对狭窄，使LCBDE实现了真正意义上的微创。

　　【参考文献】

　　[1] 刘尉东，张阳德. 腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术[J].中国现代医学杂志，2004，14(13)：10-15.

　　[2] 张雷达，别 平，陈 平，等. 腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较[J]. 中华外科杂志，2004，42(9)：520-523.

　　[3] Tranter SE, Thompson MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg,2002,89(12):1495-1504.

　　[4] 胡鹃英，许明辉. 胆总管切开探查一期缝合临床应用探讨[J]. 浙江医学,2004，26(5)：331-332.

　　[5] 周汉新，彭 毅. 腹腔镜胆总管切开取石及内置管引流术——一种胆总管探查术后引流的新方法[J].中国微创外科杂志,2001，12(6)：373-375.