腹腔镜胆囊切除术340例体会
发表时间：2010-11-26 浏览次数：381次
作者：李守卫 作者单位：湖北省武汉市第十二医院普外科，湖北 武汉 430076
【摘要】目的 总结腹腔镜胆囊切除术(LC)的治疗体会。方法 对2004年6月～2007年9月340例施行的LC手术进行分析。结果 成功完成LC 317例(93.24%)，其中中转开腹23例(6.76%)。手术时间30～110min，平均70min。结论 虽然LC手术难度大，并发症较开腹胆囊切除术高，但只要严格掌握手术适应证、规范手术程序，采取LC是可行的。
【关键词】 胆道疾病 胆囊切除术 腹腔镜 外科手术 微创性
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)作为微创外科新技术已开展近二十年。因其创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点而成为治疗胆囊良性病变的首选方式。我院自2004年6月～2007年9月共施行LC 340例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组340例，其中男148例，女192例，年龄31～38岁，平均48岁。慢性胆囊炎并胆囊结石175例，其中胆囊萎缩9例，急性胆囊炎并胆囊结石140例，胆囊息肉样病变26例。合并冠状动脉硬化性心脏病10例，高血压21例，糖尿病19例。
1.2 手术方法 采用气管插管全麻，CO2气腹，腹内压为1.6～1.9kPa。用三孔法穿刺置入手术器械，分离胆囊周围粘连，暴露胆囊和Calo三角，处理胆囊动脉及胆囊颈管，剥离胆囊，胆囊床电凝止血。如胆囊积液肿大，胆囊颈部显露困难，则先行胆囊穿刺减压;如结石嵌顿于颈管，尽可能将结石推入胆囊或将胆囊切开取石，对于胆囊炎症明显，分破胆囊，胆汁或脓液流入腹腔，胆囊管处理欠佳等情况，则常规放置腹腔引流。
2 结果
本组340例完成LC 317例(93.24%)，手术时间30～110min，平均70min，住院4～7天，平均6天，肝下放置腹腔引流52例，均在术后72h内拔除。中转开腹23例(6.76%)，其中20例为重度炎症粘连，胆囊及胆囊管壁增厚，Coloct三角不清楚，呈冰冻状，游离过程中确系难以实施LC，1例为mirizizi综合征，2例为术中发现胆漏，均为术中中转。2例胆漏患者开腹后发现肝总管损伤，行漏口修补，T管引流术。术后恢复后，所有患者随访1～12个月，未发现胆瘘，胆管狭窄，腹腔脓肿等并发症。
3 讨论
据大宗病例文献报告[1]，LC的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术，出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍是影响LC疗效和安全性的重要因素，如何更安全有效开展LC尤为重要，我们体会是应做好以下几点。
3.1 手术适应证的选择 手术开展初期，由于经验和技巧的欠缺，尽量选择胆囊息肉样病变，慢性胆囊炎合并胆囊结石的患者。对以下几种情况应该慎重：①既往有发热、黄疸，近3个月胆囊炎发作频繁，此次胆囊急性炎症超过72h;②B超显示胆囊轮廓不清，胆囊长径>10cm，胆囊壁厚度>5mm，胆囊颈部结石嵌顿;③慢性炎症胆囊萎缩明显。随着手术经验的积累，可以逐步扩大手术范围。有资料显示[2]，对于胆囊炎持续发作24～72h行LC术可望获得90%以上的成功率，若病程超过72h，一般只行开腹胆囊切除术。我们发现部分发病3～6天的患者，胆囊周围的粘连可以顺利分开，仍可行LC术，但建议大家应谨慎选择此类患者。
3.2 胆管损伤的预防 LC术中预防胆管损伤应注意以下几方面：①胆囊管的解剖、分离时应先分离Calot三角的外侧腹膜，再向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，避免误伤胆管;②Calot三角区的解剖，尽量钝性解剖，待三管显露清晰后再处理胆囊动脉和胆囊管;③胆囊管的离断，尽量无张力，以防止胆管牵拉成角;④离断胆囊管时应用剪刀锐性离断;⑤创面胆囊床的处理，创面应地毯样电凝，以避免迷走胆管漏;⑥解剖不清时尽早中转开腹。
3.3 重视及时中转开腹 任何一种手术方法都是以减少病人的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作，应果断中转开腹手术，要认识到中转开腹是确保病人安全、降低并发症发生率的重要举措，而不是LC手术失败才中转开腹[2]，我们体会是下列情况应中转开腹：①胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连难以分离者，或粘连松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;②难以控制的动脉出血或胆囊床广泛性渗血;③不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者;④发现其它疾病需要手术及时处理。本组2例LC损伤胆管就是强行分离胆囊三角的致密粘连所致。
3.4 酌情放置腹腔引流 腹腔引流作为观察窗口，可以了解引流物性质及量的多少，尽早发现并处理出血、胆漏及其它副损伤，保证手术治疗效果有重要意义。有作者[3]认为LC放置腹腔引流是LC治疗的一个不可缺少的措施。根据本组体会，以下情况需放置腹腔引流：①术前腹腔内有较多渗出物;②急慢性炎症严重粘连，分离组织多，有肝脏及血管损伤者;③胆囊床创面渗血，止血不满意;④胆囊管夹闭不满意，胆囊积脓、破损有污染者。引流时间应根据引流量及引流性状而定。
总之，选择恰当的手术时机，熟练地掌握LC的基本技巧，及时果断的中转开腹手术，合理的术后放置引流，行腹腔镜胆囊切除术是安全、有效、可行的。
【参考文献】
[1] Shea JA, Healey MT, Berlin JA, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis [J]. Ann Surg,1996,224(5):609-620.
[2] 陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理[J].肝胆外科杂志，1998,6(2)：67-68.
[3] 郭卫刚，徐根才.腹腔镜胆囊切除术引流的探讨[J].肝胆外科杂志，2000,8(5)：371-372.
