肝吸虫阻塞致重症胆管炎9例治疗体会
发表时间：2010-11-02 浏览次数：408次
作者：郑培秋 作者单位：(广西横县人民医院外科，广西横县530300)
【摘要】 目的 探讨肝吸虫阻塞所致重症胆管炎的临床特点和治疗对策。方法 回顾性分析9例肝吸虫所致重症胆管炎的临床资料。结果 未手术引流的6例中2例死亡，而手术治疗3例全部治愈。结论 肝吸虫阻塞胆管所致重症胆管炎内科治疗无缓解者应及早手术。
【关键词】 片形吸虫，肝;胆管炎;外科手术
2006年1月～2008年6月间，我院肝胆外科收住了9例肝吸虫(华支睾吸虫， Clonorchis sinensis)阻塞所致重症胆管炎，由于临床经过颇为独特，有别于结石阻塞所致重症胆管炎，特报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，全部为男性，年龄33～56岁，全部以腹痛、黄疸入院，为本地居民，均有嗜食生鱼片史。
1.2 临床表现 9例中均有右上腹胀痛、剧烈程度不一、牵涉到背部及右肩胛部，其中剧烈绞痛2例;均有程度不同的巩膜和皮肤黄染;心率≥120次/min 5例;体温≥39℃ 4例;入院时低血压2例，住院后发生低血压3例;腹胀5例，肝大9例，同时伴有触痛;胆囊可触及2例。
1.3 实验室检查 入院时3例白细胞总数升高，6例正常，住院过程9例全部升高，白细胞计数高达(16.5～38.2)×109/L;总胆红素均随病程明显升高，最高达787.3mmol/L，大部分为直接、间接胆红素双相升高，仅2例以直接胆红素升高为主;其它ALT、GGT、ALP等肝功能指标均同时升高;大便涂片查虫卵9例均阳性。
1.4 影像学检查 超声检查9例均有肝内胆管增粗、轻度扩张、肝增大，胆总管直径5～12mm，无胆总管结石;胆囊正常大小4例，胀大(≥10.0cm)5例;CT检查8例(其中2例加增强扫描)均发现肝内胆管轻度扩张，胆总管未见显像，提示胆囊水肿4例，肝十二指肠韧带低密度影(水肿)3例。
1.5 诊断 9例均据临床表现特点，结合实验室检查与影像学检查，排除急性病毒性肝炎，重症胆管炎符合中华医学会外科学会1983年提出的急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的诊断标准[1]。
2 治疗与结果
全部按急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)给予禁食、胃管减压、联合抗生素、护肝、中药利胆等治疗。因病情无好转急诊手术3例，术中均见大量成虫充塞胆总管，经清除、冲洗后，置T管引流。术后给予冲洗T管、驱虫治疗，患者排出大量成虫。其中1例术后15天合并胆道大出血，经非手术治疗止血。3例手术患者全部治愈。2例病人拒绝手术，其中1例转院治疗，转出28h，在外院死亡;另1例因重度黄疸、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭在本院死亡。其余4例经非手术治疗，控制感染，黄疸逐渐消退，治愈出院。
3 讨论
3.1 诊断 首先要考虑到这个疾病的存在，诊断上同样主要依靠实验室及影像学结果。CT扫描见到被膜下胆管末端呈囊状或杵状扩张是本病的特异性征象。Choi等[2]做肝吸虫病胆管造影中见到：中、小胆管分支突然中断，提示虫体完全阻塞胆管腔。这一发现印证了肝吸虫喜欢寄生于中等大小的胆管内，成虫的虫体常比定居胆管管径大，虫体可直接阻塞小胆管，加上成虫及其排泄物对胆管壁的机械和化学刺激，使胆管上皮脱落、增生，致管壁增厚、管周围纤维组织增生引起胆管狭窄，最终造成胆汁淤滞，远端小胆管明显扩张呈囊状或杵状，从而出现影象学上的特征表现。但是，当本病发生急性炎症病变时，肝胆管及其周围的急性炎症反应甚于胆管梗阻，CT可不出现上述典型征象，反而可见到胆管壁和胆囊壁的低密度水肿征象。超声检查同样也常见到胆管增粗、肝内胆管双边征、胆囊和肝总管周围低密度回声等急性炎症水肿征象[3]。实验室检查早期即为直接、间接胆红素双相升高，伴肝功能其它指标异常，有别于胆石症早期以直接胆红素增高为突出表现;大便镜检大多可找到虫卵，但由于梗阻也可呈阴性;肝吸虫补体结合试验多呈阳性;但这些指标在本病诊断上仅有参考价值。值得一提的是，本病由于没有明显胆管扩张，黄疸呈直接、间接胆红素双相升高，易与病毒性肝炎混淆，但后者乏力、食欲不振等全身症状更明显，而本病的感染性炎症及梗阻表现更为明显，表现为腹痛、发热、白细胞迅速升高，结合流行病学及影像学特征，当不难作出鉴别诊断。
3.2 治疗 本病的治疗原则与结石引起重症胆管炎并无多大区别，但由于本病最大病理特点是肝吸虫成虫普遍充塞肝内外胆管，并引起胆管及其周围急性炎症反应，没有明确的梗阻点及梗阻点以上的胆道扩张，病人和医生多乐意采取非手术治疗。实际上，多数病人给予休息、禁食、抗生素、解痉、止痛、消炎利胆等处理后，病程可得以缓解，再给驱虫治疗，有望痊愈。但是，当非手术处理无效时，应当毫不犹豫地采取手术治疗。有时本病进展也颇为迅速，手术时间的延误，常会导致病人死亡，因此，也有强调本病应及早手术[4]。
3.3 手术中的注意事项 与胆结石引起的重症胆管炎不同，肝吸虫进入腹腔后常可见到肝、肝十二指肠韧带、胆囊等充血和水肿，而没有胆总管的扩张，胆囊由于缺少胆汁，往往呈空虚水肿状，胆总管由于充满成虫，所以抽不到胆汁(本组3例手术均如此)，缺乏经验者可能术中找不到胆总管。因此，按解剖位置找到胆总管后，穿刺证实不是血管(不必抽得胆汁)即可切开胆总管，涌出、吸出、冲洗出大量肝吸虫后，才会有胆汁流出。建议放置尽可能大的T管，便于术后冲洗排虫，避免T管阻塞。
3.4 术后处理 一般处理同胆石重症胆管炎，特别强调：①本病术后2～3天内常会出现胆汁分泌亢进，日引流量达2 000～3 000ml，此时要注意维持患者水电解质平衡[5]，必要时将胆汁过滤后经胃管回输给病人，如果胆汁无污浊也可以给予生长抑素减少胆汁排出量。②保持T管通畅，术后前几天会有成虫排出，给驱虫药后会有大量虫体排出，必要时可冲洗，可用血管介入导管疏通，保证T管畅通。③驱虫治疗，需待病人全身情况稳定、炎症明显好转后进行，可用吡喹酮或阿苯达唑，前者驱虫效果更好，副作用稍多，后者驱虫效果稍差，副作用轻微，可依据病人具体情况采用。④T管一般需留置4周左右，经驱虫治疗，并经造影胆道无异常后方可拔除。
3.5 胆道出血 本组1例术后第15天发生胆道大出血，考虑原因系胆管黏膜严重炎症、坏死、脱落所致，是胆管炎症严重的标志，由于出血后胆道阻塞，黄疸可能还会再度加重，细菌易于感染，因此要加强抗生素治疗，用血管介入导管疏通T管，低压冲洗，当不难保持通畅。如仍有少量出血，经T管注入去甲肾上腺素冰冻盐水，促进止血。如果出血凶猛，一般方法无效，可行肝固有动脉介入栓塞或开腹结扎肝固有动脉。
【参考文献】
[1] 黄志强.肝胆管结石专题讨论会记要[J].中华外科杂志,1983,21(6):372.
[2] Choi BI, Kim HJ, Han MC, et al. CT findings of clonorchiasis [J]. AJR Am J Roentgenol,1989,152(2):281-284.
[3] 何进，戴丽明，张浩，等.超声检查华支睾吸虫病的临床价值[J].中国超声医学杂志，2005，21(9)：684-686.
[4] 黄宝裕,杨六成,莫顶立.重症胆管炎合并华支睾吸虫感染24例治疗体会[J].广东医学,2002,23(12):1283-1284.
