联合肝切除治疗Ⅲ型肝门部胆管癌19例
发表时间：2010-12-01 浏览次数：363次
作者：陈斌 步向阳 葛忠 姜丰星 姜远辉 赵成健 胡义利 作者单位：青岛市市立医院 肝胆外科 (山东 青岛 266011)
【关键词】 联合肝切除 Ⅲ型肝门部胆管癌
肝门部胆管癌(Klaskin瘤)起源于左右肝管汇合处或左右肝管，邻近肝动、静脉和肝实质，易侵犯肝门部血管、神经、淋巴和周围肝组织，故根治性切除率低。临床上常用Bismuth-corlette分型，Bismuth-corlette Ⅲ型是指肿瘤已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。笔者回顾性分析我院1998年1月—2008年1月收治的经联合肝切除治疗的Ⅲ型肝门部胆管癌19例患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组Ⅲ型肝门部胆管癌19例，其中男14例，女5例;年龄33～67岁，平均年龄50.3岁，临床主要表现为无痛性进行性皮肤、巩膜黄染，食欲减退和体质量下降。术前总胆红素25.5~413.2 μmol/L，术前B超检查均显示不同程度的胆管扩张，术前均通过横断面影像学检查(包括CT和/或MRCP)进行术前评估和Bismuth-Corlette分型，其中Ⅲa型7例，Ⅲb型12例。
1.2 手术方式及病理学检查
联合行肝方叶切除6例，左半肝加尾状叶切除5例，左外叶加尾状叶切除2例，右半肝切除4例，右三叶切除1例，左三叶切除1例，所有患者均行肝十二指肠韧带淋巴结骨骼化清除。病理检查：14例手术切缘阴性(R0)，5例切缘阳性，1例切缘肉眼可见肿瘤。肝十二指肠韧带淋巴结阳性12例。病理分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，胆管细胞癌1例。
2 结果
2.1 手术并发症
术后并发胆瘘4例，膈下感染1例，一过性腹水1例，经非手术治疗后全部好转。手术并发症发生率31.6%。无围手术期死亡病例。
2.2 随访结果
本组病例随访采用电话和书信随访2种方法，平均随访时间29(10~85)个月，术后1、2、3年生存率分别为59.4%、42.1%、10.5%。
3 讨论
肝门部胆管癌(Klaskin瘤)是一种起源于左右肝管汇合处或左右肝管的肿瘤。1990年全国调查1 098例肝门部胆管癌手术病例，切除率仅为10.4%[1]。目前多倾向于行大范围的肝切除以达到根治目的[2-4]。Takahiro等[5]认为肝叶切除可以扩大肝门部胆管癌的手术适应证，联合肝切除比单纯胆管切除可获得更好的无瘤生存期。由于Ⅲ型胆管癌的位置临近门静脉、肝动脉，并深入肝实质，手术治疗对肝胆外科医师更是一个严峻的挑战。本组采用联合肝切除使得原本认为不能手术切除的Ⅲ型肝门部胆管癌患者14例获得根治性切除，5例获得姑息性切除，后者多为术中完全切除肿瘤，病理镜下胆管切缘有癌细胞。本组资料显示，联合肝切除可以使更多Ⅲ型肝门部胆管癌患者获得R0切除，与上述观点一致。笔者认为：肝门部胆管癌沿胆管转移时，向肝门方向转移较向胰腺方向转移更多见。肝门部胆管与肝动脉、门静脉、淋巴系统和神经系统在肝门部狭小区域形成立体交叉结构，使肝门部胆管癌易于侵犯周围肝组织，因而联合肝切除可保证肝断面和胆管切缘阴性，是达到根治性手术的最佳选择。
肝门部胆管癌的规则性肝切除与传统方法不同，熟练掌握手术技巧是手术成功的关键。以Ⅲa胆管癌为例，取右肋缘下斜切口，辅以悬吊式拉钩，便于更好暴露手术野，切除胆囊以利于肝门暴露，骨骼化肝固有动脉、门静脉主干，彻底清除肝十二指肠韧带内淋巴结、神经及结缔组织，同时清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结，沿肝门板上方切开肝被膜，横过整个肝门横沟前沿，并达肝门板深面，了解肿瘤侵犯情况明确分型，确认手术切除可行性。距肿瘤1 cm切断左肝管，切断结扎右侧支肝动脉和门静脉，沿肝表面的缺血界限行肝切除，在肝脏切除的最后应辨认并分离健侧肝管。将位于门静脉分叉后与尾状叶相连的肝实质横断，将尾状叶一并切除。笔者体会：1)根治性手术切缘一定要肉眼距肿瘤>1 cm，且术中要送快速切片，确认切缘阴性。2)熟悉肝门区解剖，熟练掌握手术技巧是手术成功的关键。3)行右半肝切除时应充分考虑患者肝功能代偿情况，否则可能因肝组织切除过多，术后出现肝功能衰竭，得不偿失，必要时选择肝中央部分切除未偿不可。4)尾叶的肝管大多开口于左、右肝管，易受肿瘤侵犯或直接蔓延，笔者主张对于Ⅲ型肝门部胆管癌应将尾状叶切除作为根治性手术的衡量标准。5)术前应充分估计到肿瘤可能累及健侧肝动脉和/或门静脉主干、分叉部门静脉分支，必要时行受累血管的切除重建。
肝门部胆管癌根治术的并发症发生率为34%~75%，病死率较高，可达25%。Gerhards等[6]报道胆瘘发生率为22%，肝衰竭为12%，胆道感染为10%。Nagino等[7]分析1 105例患者，肝切除术后病死率为3.8%，本组手术并发症发生率31.6%，病死率为0，可能与样本数较少有关。笔者的体会是：术中尽量防止健侧肝脏的缺血再灌注损伤;强调选择性肝血流阻断和规则性肝切除;尽量减少术中失血和输血;术后加强早期营养，同时加强抗感染和保肝治疗，及时处理术后早期并发症，这些都可以减少并发症的发生率和病死率。
【参考文献】
[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝门部胆管癌全国调查1098例分析[J]. 中华外科杂志，1990，28(5)：510-512.
[2] 白东晓，姚德茂，潘承恩，等.肝门部胆管癌的手术治疗：附102例报告[J].中国普通外科杂志，2006，15(3)：167-169.
[3] 许戈良.肝门部胆管癌的手术治疗[J]. 中华消化外科杂志，2010,9(3)：171-173.
[4] Nagino M, Kamiya J, Arai T, et al. “Anatomic” right hepatic trisectionectomy (extend right hepatectomy) with caudate lobectomy for hilar carcinoma[J]. Ann Surg, 2006,243(1):28-32.
[5] Takahiro S, Kamiya J, Kondo S, et al. Preoperative selective portal vein embolization for extension of hepatectomy indication[J]. Hepatology, 2004,27(23):871.
[6] Gerhards MF, van Gulik TM, de Wit LT, et al. Evaluation of morbidity and mortality after resection for hilar cholangiocarcinoma:a single center experience[J]. Surgery, 2000,127(4):395-404.
[7] Nagino M, Kamiya J, Uesaka K, et al. Complication of hepatectomy for hilar cholangiocarcinoma [J]. World J Surg, 2001,25(10):1277-1283.
