LC术中肝中静脉属支损伤的处理和预防
发表时间：2010-11-15 浏览次数：332次
作者：钱正海，袁建毛，金杰 作者单位：江苏省吴江市第一人民医院，江苏吴江215200
【摘要】目的 总结腹腔镜胆囊切除术(LC)术中肝中静脉属支损伤出血的处理方法。方法 回顾性分析8例LC术中并发肝中静脉属支损伤出血的临床资料。结果 8例术中经开腹或腹腔镜下缝扎止血均止血成功，术后未发生再出血及其他严重并发症。结论 缝扎止血是处理LC术中胆囊床肝中静脉属支损伤出血的有效方法。
【关键词】 外科手术;胆囊切除术，腹腔镜;静脉;创伤和损伤
出血是腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystomy, LC)的常见并发症之一，出血部位以胆囊动脉最多见，胆囊床出血次之[1]。其中胆囊床肝中静脉属支损伤出血量大，处理困难。我院自开展LC以来，7000例病人中8例发生此种并发症，发生率为0.11%，均在腹腔镜下或中转开腹止血成功，术后未发生再出血，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男1例，女7例，年龄39～67岁。急性胆囊炎2例，慢性结石性胆囊炎6例。8例术中胆囊床均见粗大静脉破裂，可见光滑的静脉壁，直径在0.3～0.6cm之间，出血呈均匀性、间歇性，并随呼吸运动时涌时停，出血量在100～400ml之间，其中5例肝中静脉属支损伤系急性炎症解剖不清或长期炎症反复发作致粘连严重，操作时切割过深所致;2例系肝中静脉属支紧贴胆囊床，剥离胆囊时电热灼伤出血;1例在剥离胆囊床时尚未出血，但常规喷凝胆囊床后出现三处静脉壁破裂出血。
1.2 处理方法
早期2例为纱布压迫后立即中转开腹，直视下缝扎止血。后期6例处理如下：当LC操作过程中发现胆囊床较大静脉破裂出血时，立即将尚未切除的胆囊牵引至出血部位压迫止血，吸尽积血后从主操作孔塞入干纱布，代替胆囊压迫止血，将胆囊切除，待出血处视野清晰后，于腹腔镜下缝扎止血，干纱布稍加压迫，再观察约5min，如无再次出血，留置肝下引流管一根以便术后观察，术后没有发现再次出血而行二次手术者。
2 讨论
肝中静脉属支起始于胆囊床，大部分走行于胆囊床中部，距肝表面约26～40mm，有少部分变异可突出于肝表面。刘静等[2]解剖观测137例成人肝脏标本发现突入胆囊床肝中静脉属支与胆囊壁的最短距离为(0.26±0.20)cm;突入胆囊床肝中静脉属支直径、长度分别为(0.31±0.04)cm、(2.85±1.55)cm。距胆囊床表面的最短距离仅为一层膜(统计时把此距离记为0.01cm)者多达18例(占23.6%)，48.7%标本的此距离在0.25cm以内。靠近胆囊床的肝中静脉属支的走行方向是由右前下向左后上。急性胆囊炎或慢性胆囊炎反复急性发作时，胆囊床解剖层次不清，极易手术切割过深，导致损伤。
胆囊床肝中静脉属支损伤出血的特点是均匀的、随呼吸运动波动的汹涌性出血， 大都可看到光滑的静脉管壁。肝中静脉管腔较粗，无静脉瓣，与心脏大血管距离较近，损伤后如不能及时止血，可因胆囊床出血过多发生休克，甚或发生二氧化碳气体栓塞[3]。所以，一旦出现胆囊床的较大量出血，确认不是动脉的搏动性出血时，即应考虑是肝中静脉属支破裂出血，需避免盲目使用钛夹止血，以免引起肝中静脉属支进一步损伤及胆管损伤;不用电凝或氩气刀止血，最好是在压迫出血的同时用缝扎止血，以防不能有效地止血及在止血过程中气体进入肝中静脉引起气体栓塞。用缝扎止血方法时，由于肝中静脉属支的走行方向是由右前下向左后上，所以缝合进出针方向应尽可能与肝中静脉的属支走行方向垂直，且用大圆针在胆囊床将较深肝组织缝合止血，其他缝合的方向不能做到有效地止血。尤其要避免左右方向的缝合方法，因为此方法缝合进出针方向与肝中静脉的属支走行方向的角度小，容易将肝中静脉的属支沿其纵轴方向撕破引起更严重的出血。缝扎止血后需继续观察数分钟以确定有无再次出血。本组有1例，肝脏膈面与膈肌广泛粘连，正常气腹压力(1.60～2.00kPa)下胆囊床不能垂下，此时经缝扎处理，破裂静脉无再次出血，但当准备结束手术停止充气时，由于气腹压力迅速下降，胆囊床下垂，破裂静脉再次出现汹涌性出血，提示胆囊床自然下垂、气腹压力较低情况下，观察数分钟无胆囊床再次出血方可确定止血确切。 为防止发生气体栓塞及出血过多，迅速制止出血非常关键，采用尚未完全切除的胆囊压迫止血，可在发现损伤后立刻进行，既有效地防止了严重并发症的发生，又为下一步从容止血赢得时间。
LC术中预防肝中静脉属支损伤可采取下列措施：①术中动作轻柔，分离时应于胆囊与胆囊床之间操作，如遇急性炎症解剖层次不清，或反复炎症发作粘连严重，为防止分离胆囊床时切割过深，可行胆囊大部分切除术，残留于胆囊床之胆囊壁烧灼处理，术中喷凝功率适当降低，以免热灼伤过深，不要用力牵拉胆囊，以免引起肝中静脉属支损伤。②有条件者可术前做彩色多普勒超声检查，评估肝中静脉属支与胆囊床的关系[4]，使手术医生做到术前心中有数。③本组有1例在胆囊剥离后胆囊床无渗血，常规喷凝胆囊床(喷凝功率不高，喷凝时电凝棒停留时间极短)后出现三处静脉壁破裂出血，提示是否在胆囊床无渗血情况下可仅用一干纱布压迫胆囊床片刻，如纱布无胆汁黄染，可不必常规喷凝胆囊床防止胆瘘，以免发生肝中静脉属支损伤。
【参考文献】
[1]宗明，汤朝晖，傅晓辉.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因及防治[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)：106-107.
[2]刘静，杨爱国，郭华，等.肝中静脉属支与胆囊床关系的应用解剖研究[J].临床外科杂志,2007，15(7)：449-450.
[3]Reddick EJ, Saye WB, Corbitt JD, et al. Altas of laparoscopic surgery [M]. New York：Raven Press，1993:121-122.
[4]崔建春，李立，岳丽，等.腹腔镜胆囊切除术术前彩色超声定位肝中静脉的临床意义[J].实用医学杂志，2006，22(12)：1384-1385.
