胆囊结石治疗现状与进展

　　作者：韩佳 作者单位：(广西河池市第一人民医院普外科，广西宜州546300)

　　【关键词】 胆结石;胆道外科手术

　　胆囊结石是一种常见的疾病，发病率高，目前在我国胆囊结石的发病率占人口8%～10%[1]。在成年人中女性多见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约为1∶3。但随着年龄的增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1∶1.5，老年人中男女发病率基本相等，这可能与雌性激素在胆囊结石形成中的作用有关[2]。几十年来人们一直在不断寻求和探讨更为安全有效、痛苦少、微创伤，更易于患者接受的治疗方法，包括溶石、体外震波碎石(ESWL)、胆囊切除、腹腔镜下胆囊切除、内镜微创保胆取石术等方法，其中内镜微创保胆取石术是新方法、新趋势，也是目前讨论的热点。现针对胆囊结石近年来的治疗现状与进展综述如下：

　　1 保守治疗

　　对于无症状的胆囊结石，即静止性胆囊结石，一般认为不需要立即行胆囊切除术，可给予定期复查，动态观察，亦可给予溶石、排石、体外震波碎石等方法治疗。

　　1.1 口服溶石药疗法

　　现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解，胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。1972年Danzinger首先应用CDCA成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。目前此种溶石治疗还有一定的限制[3]。

　　1.2 灌注溶石法

　　Hofmann小组于1979年发现单辛脂(Mo)为一种好的胆固醇溶解剂，进入肠道后被分解为甘油和辛酸。动物试验表明的毒素表现为在局部的刺激作用，能造成胆囊、胆管及胃肠黏膜轻度或重度炎症，黏膜溃疡等[4]。早在20世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题，以后有不少学者做了大量的研究，发现了一些具有溶石作用的药物，将溶石药物注入到胆囊，取得了较好的疗效，但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止，尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。

　　1.3 ESWL

　　1983年布伦德尔(Brendel)和恩德斯(Enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功，证实无严重副作用，并提出ESWL辅以溶石治疗，可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术。1985年索尔布奇(Sauer Bruch)等首先将ESWL应用于临床，8例胆囊结石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果。近几年来国内亦有一些医院对此开展了研究和应用，并迅速积累了相当数量的病例和经验。当然，ESWL不是对每一个胆囊结石病人都能适用，它具有结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，均属不足之处。

　　总之，到目前为止，溶石、ESWL等方法治疗尚无关键性突破，胆石一旦形成，用药物很难将结石溶解或溶化，也不容易将其排空，在排石过程中，还可诱发胆囊炎急性发作，形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎，因此，对无症状胆囊结石采用溶石、排石治疗应持慎重态度。

　　2 经皮经肝介入治疗

　　2.1 经皮胆囊镜超声波碎石术

　　在超声波引导下先做经皮胆囊穿刺，然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎的结石吸出。术后胆囊内置入气囊引流管。因本方法在临床应用时间较短，其确切效果尚待进一步观察。

　　2.2 经皮经肝胆道镜胆囊取石术

　　本方法是先在超声波引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张至胆囊的肝内窦道，并逐步增粗引流导管至4～5mm，约3～5周后，坚实的窦道已经形成。此时经过该窦道可行胆囊胆道镜检查，并可用胆道镜将胆囊结石取出。但本方法在临床应用时间也是较短，其确切效果尚待进一步观察。

　　3 手术治疗

　　3.1 胆囊切除术

　　1882年德国名医Langenbuch医生主张切胆的理论，创作著名的“温床学说”[5]。100多年来人们尊为“金标准”，从不怀疑，对胆囊结石的治疗，外科医生毫不犹豫的决定：胆囊切除[6]。目前普遍应用的手术方式有开腹胆囊切除术(OC)和方兴未艾的腹腔镜胆囊切除术(LC)。

　　3.1.1 OC

　　开腹手术切除胆囊，是一种传统手术方式，目前基层医院的主要手术方式。它适用于有症状的胆囊结石、急性胆囊炎或伴胆囊结石、胆囊穿孔坏疽、慢性胆囊炎伴胆囊结石等。优点：去除了结石的“温床”，彻底根治胆囊结石。缺点：具备所有开腹手术创伤所带来的影响如：切口感染、粘连性肠梗阻、心肺肝肾功能的短暂影响等;手术本身可能出现的副损伤，如：术后出血、胆漏、肝胆管损伤、腹膜炎等。目前有些医院推广小切口胆囊切除术，疗效满意。据杨志峰[7]和吴长安等[8]文献报道中行小切口胆囊切除术，全部临床治愈，无一例并发症发生。

　　3.1.2 LC

　　LC是采用胆囊结石微创治疗，是普外科发展史上的里程碑。自1987年法国里昂Mouret P首次运用电视腹腔镜成功进行第一例胆囊切除，开创了微创外科学的发展。适合于有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎伴胆囊结石。它的优点：创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻等特点。缺点：具备开腹切除胆囊的所有缺点同时在行腹腔镜手术时随时可能中转开腹(就是说腹腔镜手术时出现与术前判断不一致或发现有无法控制的出血无法用腹腔镜完成手术时，应该立即开腹。也就是说每一例腹腔镜手术必需有开腹手术作为保障)。对于条件较好的医院，具备有腹腔镜及相关培训专科医生可以开展，但掌握其手术适应证，当然也要具备有开腹手术作为基础。据赵兴彪[9] 和李昱等[10]报道LC均取得满意疗效。LC与OC之间对比，前者明显有优势。据何德辉[11]报道LC优于OC，即创伤小、痛苦小、术后恢复快、住院天数少等优点。

　　胆囊切除术是腹部外科最常做的手术之一，能及时解除患者的病痛。把胆囊“一切了之”也并非万全之策，尚存在诸多弊端[12]：①术后遗留消化不良;②出现胃食管反流病;③发生胆总管结石;④导致胆管损伤;⑤易发结肠癌。因此人们又在不断寻求新方法，是否保胆手术?

　　3.2 内镜微创保胆取石术

　　内镜微创保胆取石是新方向，内镜微创保胆取石术是一项日臻成熟的肝胆外科新技术，它可以做到取出结石，保留胆囊。目前主要施行以下几种内镜微创保胆取石术[13]：①旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石术，已废弃;②右上腹小切口内镜保胆取石术;③腹腔镜辅助下内镜保胆取石术;④完全腹腔镜保胆取石术。开展此手术方式，要掌握好其适应证，有以下几点[12]：①胆囊结石经B超确诊，且有症状;②用Te99ECT或口服造影剂胆囊造影，证实胆囊功能正常;③胆囊无恶变或恶变倾向;④无重要脏器损害，身体较好能耐受此手术;⑤B超复查，结石呈进行性增大，增速较快;⑥症状频发，胆绞痛频繁，患者生活质量受到影响;⑦对于结石直径<10mm且无症状的单发胆囊结石，可每3～6个月复查一次，B超做动态观察，暂不行内镜微创保胆取石术。

　　其禁忌证[12]：①失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊腔间隙消失(充满型结石);②胆囊管内结石无法取出者;③胆囊管术中造影证实有梗阻者;④术中B超或造影见胆囊管内有结石，而术中胆道镜无法发现者;⑤合并有胆总管结石者;⑥胆囊内有息肉(结石和息肉并存)，或病理示息肉有恶性倾向者;⑦胆囊周围有严重粘连者;⑧胆囊穿孔;⑨胆囊形态畸形或胆囊已恶变。据文献报道[14]通过采用腹腔镜联合纤维胆道镜对35例行微创保胆取石术，全部病例临床治愈，无一例并发症。另据文献报道[15]，通过对68例采用完全腹腔镜保胆取石术，均获得临床治愈。

　　总之，随着科学技术的进步，对于胆囊结石的治疗是不断地变化，方法不断地更新和尝试，对于不同患者将会采用不同的治疗手段，选择安全有效、痛苦少、创伤少、容易被患者接受的治疗方法是我们研究的方向。内镜微创保胆取石术是目前的新趋向，但是也不能完全代替传统切胆取石的治疗方式，若条件不具备，则应行胆囊切除术，但不能一概而论，不必强求一致。对于胆囊结石治疗不再是“一切了之”的观点了。

　　【参考文献】

　　[1]谭家驹，孙增勤，甄作均.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2004：5-6.

　　[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：568.

　　[3]王君，韩建涛，张扬.胆结石治疗方法研究的现状与展望[J].右江医学，2002，30(6)：521-522.

　　[4]Tripepa R, Williams M, Leggett A, el at. Physical and metabolic factors im gallstone pathogenesis [J]. Am J Gastroenterol,1984,79:710.

　　[5]冉瑞图，王训颖.胆道疾病外科治疗发展[M]//黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：5-18.

　　[6]张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与Langenbuch理论商榷[J].中国医刊，2007，42(5)：2-5.

　　[7]杨志峰.小切口胆囊切除术的临床观察[J].长江医学院学报，2006，20(3)：203-204.

　　[8]吴长安，赵三鹏.小切口胆囊切除术诊治体会[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10(4)：319.

　　[9]赵兴彪.188例胆囊结石治疗体会[J].中国现代医生，2009，47(27)：169-170.

　　[10]李昱，郭振亚.腹腔镜胆囊切除术673例临床体会[J].中国社区医师，2007，(1)：35.

　　[11]何德辉.腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术住院情况分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7(1)：21-23.

　　[12]张禹.胆囊结石治疗新趋向[J].中国乡村医药杂志,2009,16(1):4-5.

　　[13]张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(4)：241-243.

　　[14]欧阳斌，刘衍民，曾可伟，等.35例微创保胆取取石术应用体会[J].中国内镜杂志，2008，14(8)：893-896.

　　[15]梁法生，董毅，张晓微等.完全腹腔镜保胆取取石术和息肉切除术(附68例报告)[J].中国内镜杂志，2009，15(7)：715-718.