老年胆道疾病围手术期处理的临床研究
发表时间：2010-11-08 浏览次数：410次
作者：戴建青 作者单位：南京医科大学附属苏州医院普外科，江苏 苏州 215001
【关键词】 胆道疾病
老年人因机体储备能力下降，免疫功能减退，并存病较多。多种疾病并存使得手术耐受性差、手术风险较大、术中及术后并发症多。我科自1997年5月~2004年8月共收治60岁以上的胆道疾病患者308例，在老年胆道疾病患者的围手术期处理方面积累了一定的经验，现报告如下。
1 临床资料
男102例，女206例。60~69岁172例，70~79岁94例。80~89岁36例。90岁以上6例。诊断为急性胆囊炎83例，慢性结石性胆囊炎176例，萎缩性胆囊炎24例，急性梗阻性胆管炎18例。其中合并胆囊十二指肠瘘6例，胆囊结肠瘘3例，胆囊胃瘘2例，胆管癌2例，胆囊癌5例。本组病例存在一种并存病143例占46.4%，二种并存病46例占14.9%，三种并存病21例占6.8%。其中心血管疾病88例(41.8%)，呼吸系统疾病50例(23.8%%)，糖尿病29例(13.8%)，肝肾功能损害43例(20.5%)，非手术治疗32例，手术治疗276例。其中急诊手术43例，择期手术233例。共施行胆囊切除术253例，胆总管探查术76例，胆管十二指肠吻合术4例，胆管空肠Roux-Y吻合术15例，胆囊造瘘术3例，剖腹探察术5例。
2 结果
治愈286例，好转16例，6例自动出院。切口感染18例，切口裂开5例，肺部感染4例，死亡2例。1例死于感染性休克，1例死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 科学评估老年患者的手术耐受能力
老年人生理功能和抗病能力相对降低，应激反应较差，因此临床表现的症状和体征比实际病理改变常较轻微，症状不典型，[]应引起临床特别的重视。应详细询问病史，尤其是既往心血管系统、呼吸系统、内分泌系统病史。全面体检以了解老年病人的生理状况、主要脏器功能及有无并存心肺肝肾等脏器疾病。并存病的存在增加了外科手术的风险和并发症的发生率。有报道认为[2]，术后有多种并发症及死亡病例者，术前大多均存在多种并存病。手术前有并存病患者其术后并发症的发生率为25.6%，无并存病者术后并发症的发生率则为12.5%。本组术前检查心电图异常者48.6%，而有各种心血管疾病史者仅为33.4%。术前血糖升高者38例，仅29例有糖尿病史。胸片提示肺纹理增粗，肺透亮度增加等较为常见。因此严格而科学的评估老年患者的手术耐受能力，进一步做好老年胆道疾病患者围手术期并存病的处理十分必要，这对减少术中术后并发症，提高手术安全性尤为重要。〖HT5H〗3.2 围手术期处理 〖HT〗 从本组病例资料统计来看，并存病主要为心血管系统疾病(41.9%)，呼吸系统疾病(23.8%)，肝肾功能损害(20.5%)，糖尿病(13.8%)。术前应与相关科室密切合作对并存病予以适当处理。对于合并高血压患者首先要清除其对手术的恐惧心理，适当使用镇静剂提高睡眠质量。通过药物治疗将舒张压控制在14.0 Kpa以下手术较为安全。本组有2例病态窦房结综合症患者，术前安装临时起搏器，顺利通过手术关。对于合并呼吸系统疾病者，入院后应禁烟、间断吸氧药物及氧化吸入以利排痰，训练有效咳嗽并术前行肺功能复测及血气分析。对于合并糖尿病患者，术前控制饮食，使用降糖药物及胰岛素，急诊手术者术中应严密监测血糖，手术前后应用胰岛素保护。高龄胆道疾病患者因腹痛、发热、呕吐、胆道梗阻等因素造成水电解质紊乱、酸碱平衡失调和低蛋白症。术前应结合生化、血气分析报告予以逐步纠正。同时护肝、营养、支持治疗很重要，必要时行TPN治疗。 心、肺、肝、肾等重要器官功能不全不应列为外科手术的禁忌论。应重视老年患者的生理年龄而勿过多强调患者的实际年龄。本组6例90岁以上高龄患者术前检查发现有不同程度的心肺肝肾功能不全，充分的围手术期处理后择期行胆囊切除术，恢复顺利，痊愈出院。对于急性梗阻性胆管炎，在解除胆道梗阻的基础上，使用有效抗生素，短期使用地塞米松效果明显。应根据患者的病情及手术耐受能力合理选择麻醉方式及术式。手术以简单有效为原则。不能盲目追求手术彻底而扩大手术范围、延长手术时间。对于合并各种胆道内瘘患者应作相应的修补术。术后根据病情及术中情况选择性送入ICU严密监护。序贯性抗生素治疗，必要的代谢营养支持及免疫营养支持。对于胆道探查患者术后4周左右摘除T管较为安全。对于肥胖、有急慢性呼吸系统疾病、吸烟史或咳嗽者及营养不良、低蛋白血症者应置减张缝合，避免切口裂开。总之，加强围手术期科学处理可有效降低老年胆道疾病患者并发症的发生、提高老年患者生存率和生存质量。
【参考文献】
[1] 沈行峰,林俊杰,吴凯,等.血站筛选化验实验室内部质量保证体系的建立[J].中国输血杂志,1999,12(1):53-54.
