急性胆囊炎手术时机的选择
发表时间：2010-10-22 浏览次数：363次
作者：王宇舟
摘要 目的:探讨急性胆囊炎的最佳手术时机及条件。方法:回顾分析近4年来收治的32例急性胆囊炎患者的外科处理资料。结果:通过实施手术治疗，痊愈25例，保守治疗好转出院6例，死亡1例。结论:根据密切的临床观察，找出必备的符合条件，早期做出诊断，在积极抗休克、抗感染及治疗并发症后，选择适时的手术治疗和简明精细的手术操作，是提高治愈率的关键。
关键词 急性胆囊炎;适时手术;时机选择
由于B超的问世，胆囊结石和由此引发的急性胆囊炎患者的确诊率也在明显提高。但如果早期判断和治疗不当，病情发展，可导致胆囊坏疽穿孔、腹膜炎等严重并发症发生。通过临床观察和总结，本人认为适时的手术治疗是非常重要的。本文回顾分析我院2000年1月～2003年9月收治的32例胆囊炎患者，就手术时机的选择提出讨论。
1 临床资料
本组男9例，女23例，年龄57岁～72岁，平均65岁，发病后48h内入院者27例，>3d者5例。既往已知患有胆囊结石者26例。全组中合并冠心病5例，高血压病11例，糖尿病4例，肝功异常2例，肾功异常1例。临床表现:右上腹疼痛明显者24例，右上腹部持续隐痛不适者8例。体温高于38℃者27例，其中>39℃者9例。脉搏>100次/min者28例，入院时查体:均有急性痛苦面容，伴有黄疸者2例，呈休克状态者6例，莫菲氏征阳性20例，其中5例有弥漫性腹膜炎体征，胆囊肿大者16例。白细胞计数>10×10 9 /L者30例，其中>20×10 9 /L者10例，且中性粒细胞均>0.80。
2 治疗
6例经抗感染、禁食、补液等保守治疗病情缓解，因恐惧手术治疗好转出院。26例经积极抗休克、抗感染治疗48h后症状、体征未见减轻，而行手术治疗。其中单纯胆囊切除22例，4例行胆囊剖开取石大部切除术。术中见胆囊肿大者20例，因穿孔缩小者5例，胆囊充满结石萎缩炎症1例。胆囊坏疽16例。胆囊内容物为脓性者22例。26例手术治疗者均有胆囊颈部结石嵌顿。发生胆囊坏疽穿孔5例者发病时间均超过72h。
3 结果
本组痊愈25例，好转6例，1例术后因糖尿病感染性休克、多器官功能衰竭经抢救无效死亡。
4 讨论
胆囊结石是急性胆囊炎的主要病因，占发病人数的90%以上，我们在临床遇见的急性胆囊炎大多数既往均有胆囊结石和慢性胆囊炎的病史。按病理生理及转归可分为:急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔四类型。结石性胆囊炎的诊断问题在现代影像技术发展迅速的今日已比较容易把握，但在合理地治疗特别是手术时机的选择等诸多问题值得我们再思考与关注 [1] 。
胆道系统结石多以老年患者为主要发病人群。临床一旦出现胆囊结石颈部嵌顿，其发展趋势往往是胆囊内压持续增高，从而影响胆囊壁的血液供应，胆囊壁出现缺血或局限性坏死 [2] ，如未得到及时有效的治疗，则有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎发生的危险，而老年患者往往机体组织器官功能低下，应激反应迟纯而症状不典型，且伴发疾病多，病情发展快，后果严重。因此需尽早确诊和及时治疗。胆囊结石颈部嵌顿者，一旦形成急性胆囊炎发作，不论病程早晚，应争取早期手术探查，以防止胆囊出现坏疽穿孔，导致严重脓毒血症的发生，对已并发感染性休克或弥漫性腹膜炎者，手术前要积极抗休克治疗，足量广谱抗生素应用，预防重要脏器功能衰竭等。但不能因顾虑患者手术耐受性差而过份强调手术前准备，或因病情稍有缓解而犹豫观望以致丧失手术时机，使病情迅速恶化至不可逆转。由于目前麻醉技术及设备的进步与改善，为外科医师进行危重抢救手术的顺利进行提供了保障。凡符合以下条件者均应果断手术治疗:①经以上积极治 疗，患者全身情况48h无明显改善，例如体温持续在38℃以上，呼吸脉搏加快，血压下降;②莫菲氏征未见减轻或消失，甚至出现弥漫性腹膜炎，触及明显肿大胆囊者;③血象进行性升高，且中性粒细胞>0.85甚至0.9以上，预示胆囊坏疽可能;④B超检查其准确率可达80%，可发现胆囊肿大，纵经×横经通常超过9cm×3cm，如横经大于4cm是胆囊肿大的可靠证据。如出现“壁内分层”，则中间低回声层的病理学基础是浆膜下水肿、炎性坏死的表现，如病程进展至坏疽性胆囊炎，可出现条纹状胆囊壁，囊壁增厚不对称，或局部呈瘤样突出，胆囊腔内充满回声不均的胆屑 [3] ;⑤CT检查:如患者全身情况允许，CT检查不失为确诊胆囊肿大、急性炎症化脓坏疽、结石嵌顿等征象的又一重要手段。
当明确诊断，决定手术时，术者对患者的全身情况以及术中可能出现的情况要心中有数，制定适合的手术方案。在病情允许的情况下应胆大心细，尽可能一期行胆囊切除术。术中对胆囊张力过高者亦可先行胆囊减压，再行胆囊切除 [4] 。如解剖层次不清，可行胆囊剖开取石部分切除术，此法尤其对颈部嵌顿结石的取出最为适用，结石取净后不必刻求胆囊三角的解剖清楚，将残端缝合关闭即可，因为急诊手术下安全是最重要的。若遇黄疸并有胆管梗阻及胆总管结石者，必须行胆总管探查，以利减轻肝脏继续损害、毒素吸收及术后黄疸的消退。本人在术中发现，大多数急性炎症明显或坏疽的胆囊壁均有很明显的界限，容易剥离，但要注意胆床侧勿分离过深，以免损伤肝组织，引起不易处理的出血、胆瘘等。总之，本组急性胆囊炎患者凡经适时手术治疗者均取得了满意的疗效。
参考文献
1.周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗.中国实用外科杂志，2003，23(6):322～323
2.汪东文，马庆久.术后急性胆囊炎的诊断与治疗探讨.中国实用外科杂志，2001，21(4):218～219
3.吕明德.胆道结石与炎症的超声诊断.中国实用外科杂志，2001，21(1):58～59
4.黄志强.现代腹部外科学[M].第1版.长沙:湖南科学技术出版社，1995，460～461
