胆囊切除致胆管损伤的防治
发表时间：2010-10-22 浏览次数：409次
作者：王敏英
摘 要 目的:分析胆囊切除胆管损伤的预防和治疗。方法:对1987年以来胆囊切除术后出现胆管损伤并发症病人的临床资料进行回顾性分析。结果:6例胆囊切除术后出现胆管损伤，其中，右肝管破裂1例，肝总管横断1例，胆总管横断1例，胆总管成角3例，术中发现即刻手术2例，早期发现手术1例，晚期发现手术3例，均愈合。结论:充分认识胆管损伤的原因以及掌握胆管损伤后的处理时机，可以减少胆囊切除胆管损伤并发症的发生，愈后较好。
关键词 胆管损伤;胆囊切除术;防治
术中胆管损伤及后期的胆管狭窄是上腹部手术严重的并发症，病情复杂，处理困难，若不及时诊治，后果严重，甚止危及生命。近年来由于胆道外科的普遍开展，胆道损伤的发生明显上升，现将我院1987年以来行胆囊切除胆管损伤6例病例总结 报告如下，并探讨其防治措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性2例，女性4例，年龄最大59岁，最小32岁，平均年龄42岁，均为开放胆囊切除术。
1.2 原发疾病
胆结石伴急性胆囊炎2例，胆结石2例，急性坏疽性胆囊炎1例，胆囊癌1例。
1.3 胆管损伤的部位及类型
右肝管损伤1例，肝总管损伤2例，胆总管损伤3例，其中右肝管破裂1例，肝总管横断1例，胆总管横断1例，胆总管成角狭窄3例。
1.4 临床表现
主要是胆漏和(或)梗阻性黄疸。本组术中发现2例，术后短期内出现胆瘘、胆管炎、肝下脓肿1例，梗阻性黄疸伴反复发热及右上腹痛3例。
1.5 治疗结果
术中发现胆管损伤2例，1例为右肝管破裂性修补、T管引流术后治愈。1例为胆总管横断行胆总管端─端吻合，术后治愈。1例术后2W发现胆瘘、肝下脓肿，于3W因引流不畅再次行T管引流和腹腔引流，于3个月后第三次行肝总管空肠Roux-Y吻合，术后反复发作胆管炎，经消炎及对症治疗好转。3例术后胆管狭窄于6个月～18个月再次手术均行胆管空肠Roux-Y吻合，其中1例术后时有胆管炎发作，保守治疗好转。
2 讨论
医源性胆管损伤是腹部外科手术中的严重问题，它作为一个手术并发症，虽然可发生在各种上腹部手术中，但最常见是单纯胆囊切除或合并胆管探查术中，据近年报道，胆管损伤的发生率还在上升 [1] 。
2.1 胆管损伤的原因
①手术操作失误:由于术中突然发生大出血时，盲目钳夹止血或大块缝扎止血。本组有1例属于此种情况。②年轻医生对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺，在胆囊三角暴露不清的情况下切除胆囊。本组有1例属于此种情况。③有经验的医师过于自信，麻痹大意，认为胆囊切除是小手术，却忽视了胆囊切除术具有潜在的危险，本组1例属于此类情况，造成术后梗阻性黄疸。④胆道解剖异常、胆囊管过长与胆总管平行者、低位右肝管胆囊管汇如右肝管等，却会增加手术难度致胆管损伤。⑤病理因素急性胆囊炎或急性坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎，由于胆囊三角广泛粘连，造成三管不清，术中损伤胆管。本组3例属于此类情况。
2.2 胆管损伤分类及临床表现
一类是胆管的完整性和连续性被破坏，包括裂 口、管壁缺损、横断，临床上表现为胆瘘、胆汁性腹膜炎，本组有3例属于此种情况。另一类是胆道的通畅性被破坏，包括夹扎、狭窄等造成的不完全或完全梗阻，表现为梗阻性黄疸，反复持续长期存在，导致复发性胆管炎、胆汁性腹膜炎、门静脉高压，最终危及患者生命。本组有3属于此种情况。
2.3 胆管损伤的治疗
对于胆管损伤的处理时机，提倡“早期发现、早期处理” [2] 。处理原则是:①最佳的修复方式是作胆管空肠Roux-Y吻合术，其再手术率在19%，较其他修复方式为低 [3] 。②胆管端端吻合。③T管引流。
2.3.1 术中胆管损伤的即刻手术:术中胆管损伤的即刻手术，目前已没有争议，即刻手术时胆管黏膜的水肿及炎症较轻，胆管周围粘连较轻，解剖时对血管的损伤较少，正确的手术方式远期效果较好。本组2例术中发现胆管损伤并及时手术预后较好。术中即刻手术应注意几点:一是不同的损伤情况要采取不同的手术方式，管壁只是切开而无确失者可以原位缝合，要保证胆管内径。胆管横断手术难度大，预后较差，且整形修复要求手术者具有较熟练的操作技巧:①吻合口管壁血运丰富。②吻合口的两个管口等大。③以5个0细丝线或缝合血管的尼龙线和无创针作单针单层缝合，每针打结在管壁外，不要过紧，针距均匀。④吻合口径应较原口径大。⑤吻合口上下无张力。肝门部胆管损伤行肝(胆)管空肠Roux-Y吻合，强调充分切开整形，大口吻合，黏膜对黏膜单层间断外翻缝合，空肠失功能段在70cm以上，预防逆行感染。二是T管引流的重要性，放置T管的作用:①放置T管能减小胆瘘，保证手术安全，有利于术后顺利恢复。②可供拔管前记录吻合口大小和形态。③可作为后期补充治疗(胆管镜、介入等)。放置T管注意事项:①T管宜细不宜粗，放T管主要是引流而不是支撑。②放置后将体外引流管提高20cm～30cm，以保证胆管内压使之充盈，是维持吻合口径的保证。③T管从正常胆管壁或肠壁引出。④T管放置三个月以上。
2.3.2 术后早期发现胆管损伤处理:术后数天至2W以内发现胆管损伤致胆瘘或肝下积液，如果腹腔引流未拔除，应保持引流通畅或行剖腹探查术，吸尽原来手术野、肝脏周围和腹腔内的胆汁，用大量生理盐水冲洗。寻找漏胆汁的胆管断端，用探条探清与胆管的关系。由于肝门周围组织水肿、感染，一般只能施行胆管外引流术，在其旁边放粗乳胶管引流，待三个月后再施行胆管空肠Roux-Y吻合。本组1例属于此种情况。
2.3.3 术后晚期发现胆管损伤的处理:此类病人由于病史较长，损伤部位近侧的胆管大多明显扩张，管壁增厚，而损伤部位的纤维化、瘢痕较严重，施行胆管整形术比较困难，一般应行胆管空肠Roux-Y吻合术，而且必须放置支撑管在三个月以上。本组有3例属于此种情况。
2.4 胆管损伤的预防
医源性胆管损伤主要为人为因素造成的:①防止医源性胆管损伤，术者首先要有严谨的工作作 风，强烈的责任感，时刻警惕胆管损伤的潜在危险。②对每例胆囊切除必须开清“三管”的解剖关系，随时注意解剖变异。③提供良好的麻醉及良好的手术野。④术中出现任何困境有应变能力，如术中发现损伤，术者应考虑自己的能力和经验，如经验不足，应及时请示上级医生。
参考文献
[1] 祝学光.谈谈医原性胆管损伤的防治问题.中国微创外科杂志，2004，4(6):453～454.
[2] 李洪秀，李航宇，孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志，2005，22(5):281.
[3] 黄晓强，黄志强.医原性胆管损伤的处理.中国实用外科杂 志，2001，7:414.
