外伤性肝破裂的非手术治疗(附7例报告)
发表时间：2010-11-01 浏览次数：394次
作者：刘杰，梅铭惠，杨景红，陈谦，袁晟光， 喻亚群，翁俊，莫庆荣，刘红 作者单位：(桂林医学院附属医院肝胆外科，广西桂林541001)
【摘要】 目的 探讨外伤性肝破裂非手术治疗指征。方法 对7例肝破裂患者，依据ASST标准1～4级不等均以非手术治疗。结果 7例患者均痊愈。结论 肝破裂患者若循环系统稳定或治疗后可稳定者均可考虑采用非手术治疗，常可获满意效果。
【关键词】 肝破裂，外伤性;保守治疗
外伤性肝破裂是临床急症，患者常有出血及相关临床表现。既往对此类患者常手术治疗。黎沾良在其文献中指出[1]，近20年国内外大量文献证实在手术时超过50%患者肝损伤已不再出血，说明相当一部分可保守治疗患者承受了非治疗性的手术。但非手术治疗指征尚无统一标准。本组7例肝破裂保守治疗均获得痊愈，提示临床应重视非手术治疗，避免不必要的手术探查。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析2006～2007年间收治7例腹部闭合性损伤患者。其中男3例，女4例，年龄1岁8个月～56岁，平均28.4岁。结合外伤史、体查、影像学检查、腹腔穿刺结果均明确诊断为外伤性肝破裂。5例车祸伤，2例打架致伤均行B超及CT检查，提示肝损伤，其中4例腹腔穿刺抽出不凝血，1例并有多发骨折，1例并颅脑损伤，2例在当地医院观察治疗48h转入，2例腹腔留置引流管，3例伴脾脏挫伤。
1.2 治疗方法 均深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，绝对卧床，24h监护，留置尿管，入院后完善常规检查，肝肾功能、凝血功能、血气分析进行动态监测。予以补液、止血、护肝、支持等治疗，腹胀明显患者予以胃肠减压，生命体征平稳后逐渐恢复饮食。
1.3 7例肝破裂患者入院前时各项检查指标 分析入院时血压、心率、血红蛋白量(Hb)、红细胞压积(HCT)、AST、ALT值、住院期间输血量、血浆量及住院天数及美国协会分级等指标，见表1。表1 7例肝破裂患者入院前时各项检查指标
2 结果
全组7例患者均保守治疗后痊愈，1人因多发骨折观察治疗病情平稳后转科进一步治疗，无中转手术及死亡。出院后随访3个月均无迟发破裂出血。入院时平均分级2.7，Hb 103.9g，HCT 29.2%，AST 1067u/L，ALT 809.3u/L，输血量442.8ml，最多1 600ml，血浆871.4ml，平均住院天数为29.8天，所有患者均痊愈出院。见图1、图2为1例4级肝损伤患者入院及治疗8周后CT比较，可见肝破裂部血肿已基本吸收，仅见线条样裂隙。
3 讨论
外伤性肝破裂是临床常见急重症，经临床诊断肝破裂后，既往多采用手术治疗。随着临床上收治肝破裂患者的日益增多，大量的文献报道手术治疗成功的同时，也有很多患者通过保守治疗痊愈[2～6]。
目前对肝破裂严重程度多采用ASST分级标准或黄志强分类方法[7]。王和平等[8]结合临床也提出相应的分型标准，主要依据CT影像学结果。Pather[9]早在1995年就提到，循环系统稳定性作为手术与否的主要指征，较之CT分级更有临床可靠性。国内董家鸿[10]也指出保守治疗应受到重视，从而避免不必要的手术探查。
图1 入院时 图2 住院8周后
由于肝脏解剖学特点，部分影像学提示裂伤程度较重患者并非一定伴有肝内大血管损伤。虽然本组病例较少，2例分级达4级患者采用保守治疗获得痊愈的事实说明，即使ASST分级高(>4级)并不意味患者大量失血，应结合影像学及临床实验室结果综合分析。单纯依赖CT 影像学结果难以客观全面反映患者病情，具体指标有待进一步讨论。
临床医师对轻微肝挫裂上可采用保守治疗意见较为一致;而对临床分级较重肝破裂患者是否采取保守治疗仍有争议。徐关根[6]、胡斌[11]等在各自报道中提出失血量<500ml或<1 000ml时可采取保守治疗。本组1例患者共补充1 600ml血及2 400ml血浆后获得稳定，并保守治疗痊愈。说明对相关标准有待进一步讨论。循环系统稳定与否应作为首要指标，更符合临床治疗需要及实际情况，并以此为主要手术指征。
笔者建议：若患者输血量<2 000ml，予以补液等处理后循环系统稳定，Hb无进行性下降，HCT可保持30%或以上，血压基本正常，CVP正常范围波动，均可保守治疗。治疗时间持续8周以上者，大部分血肿吸收良好。
日渐增多的临床检测方法及手段均为客观准确地反映病情变化、避免延误手术时机提供了客观保证。如动态监测生命体征及Hb等指标变化，对腹腔积液较多患者采取腹腔引流观察引流液量及性状等措施，是保守治疗的必要手段。
由于外伤所致肝损伤患者常伴有其他脏器损伤，若伴有空腔脏器破裂并有腹膜炎表现，经积极保守治疗无改善(>8h)应手术治疗，以免延误治疗。
【参考文献】
[1] 黎沾良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志，2003，19(3)：133-134.
[2] 王善杰，张昆鸟.非手术治疗外伤性肝破裂46例报告[J].山东医药,2004,44(18):52.
[3] 黄文江，林俊荣，胡斌,等.非手术治疗闭合性腹部损伤肝破裂的体会[J].现代医院，2005,5(4)：36-37.
[4] 柳勤斌，孙淑明.肝脏损伤139例临床分析[J].实用临床医学，2006,7(6)：73-75.
[5] 叶春，范跃祖，鲁星燧.肝破裂的诊断及治疗[J].同济大学学报，2008，29(1)：93-95.
[6] 徐关根，任培土，唐黎明. 116例外伤性肝破裂治疗体会[J].肝胆外科杂志，2006，12(2)：121-122.
[7] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：426-427.
[8] 王和平，钱大椿，沈复兴，等，肝破裂CT分型的临床意义(附32例报告)[J].东南国防医药，2003(3)：166-169.
[9] Pather HL, Hofstetter SR. The current states of nonoperative management of hepatic injuries [J]. Am J Surg,1995,169(4):442-454.
[10] 董家鸿.肝外伤治疗的新观念[J].临床外科杂志，2005，13(6)：381-382.
[11] 胡斌，邓剑，王福才,等.非手术治疗腹部外伤性肝破裂65例体会[J].临床研究,2007,45(21)：50-51.
