胆囊切除术后胆漏的原因与预防
发表时间：2010-10-15 浏览次数：374次
作者：李钟峰 林建生
摘 要 目的：探讨行胆囊切除术后发生胆漏的原因与预防。方法：对行胆囊切除术3 750例发生胆漏9例(0.24%)进行回顾性分析。结果：本组9例，胆囊管结扎线松脱2例;副肝管损伤4例;胆囊床肝实质肝管损伤1伤;肝总管损伤1例;胆总管损伤1例。经再次手术处理，均治愈。结论：只要在术前做好充分的准备，术中严格遵循胆囊切除术的操作规范，正确处理胆囊管和胆囊床，术后胆漏的并发症是可以避免的。
关键词 胆囊切除术;胆漏;预防
胆漏是胆囊切除术常见的严重并发症之一，发生率为0.51%～2.4%，死亡率为4%[1]。本文就莆田市医院自1992年6月～2002年6月期间行单纯胆囊切除术3 750例发生胆漏9例(0.24%)进行综合分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组9例，男性4例，女性5例，年龄26岁～62岁，平均47.6岁。
1.2 术前胆囊病变类型
急性胆囊炎伴胆囊结石3例，慢性胆囊炎伴胆囊结石5例，胆囊息肉1例。
1.3 手术方式
本组9例，急诊手术3例，择期手术6例。其中顺行切除术4例，逆行胆囊切除术5例。
1.4 胆漏出现时间
本组9例，于术后第3d～4d出现右上腹疼痛7例(伴高热1例)。术后5d～7d出现全腹疼痛、腹胀2例。均经腹腔穿刺及B超检查确诊。
1.5 造成术后胆漏的原因
胆囊管结扎线松脱2例;副肝管损伤4例;胆囊床肝实质肝管损伤1伤;肝总管损伤1例;胆总管损伤1例。
1.6 处理及结果
本组9例，其中行胆囊管双重结扎2例;肝管缝扎+“T”管引流5例;胆总管直接缝合修补术+“T”管引流1例;胆肠Roux-y吻合术1例。本组9例，术后疗效均满意，无死亡。半年～4年随访6例，优良率达91.1%。
2 讨论
2.1 胆漏的原因分析
2.1.1 肝胆管的解剖变异：胆囊区的解剖变异率可达50%[2]，如右侧副肝管和胆囊管的异常汇入是造成行胆囊切除术时损伤胆管的重要原因。本组因解剖变异而损伤肝胆管的有4例。
2.1.2 胆囊的局部病理改变：急、慢性胆囊炎和胆囊内结石压迫胆囊区，致胆囊壁纤维化萎缩粘连严重，使胆囊三角区结构模糊或基本消失，及手术分离胆囊时出现难以控制的出血，造成术野显露困难而强行解剖分离胆囊而引起肝胆管损伤。本组有1例因胆囊病变严重而致肝胆管损伤。
2.1.3 术式不当：部分医师缺乏经验，盲目自信，认为胆囊切除术很简单而不遵循操作规范进行快速胆囊切除。在结扎胆囊管残端时过度牵拉撕裂胆囊管与肝总管结合部，或胆总管壁破损，或胆囊管残端结扎线不牢滑脱而导致胆漏。本组有3例属此情况。
2.1.4 患者过度肥胖，麻醉效果不满意，及术者思想上不重视，盲目追求微创观念，追求小切口等，致术野显露不良而勉强手术，常是导致胆管损伤的原因[3]。本组有1例因术者为追求微创而致肝胆管损伤。
2.2 胆囊切除术后胆漏的处理
胆囊切除术后发生胆漏常需再次手术处理，手术方式可根据胆漏的时间、类型和胆管周围的病变情况而选定。
2.2.1 胆囊管双重结扎：适用于胆囊切除术后胆囊管结扎过紧或不紧或结扎线脱落。本组有2例行再次双重结扎胆囊管。
2.2.2 肝管缝扎+“T”管引流：适用于副肝管损伤或肝总管撕裂伤。缝扎漏胆汁处，切开胆总管放置“T”管引流。本组有5例作此方法。
2.2.3 胆管直接缝合修补术+“T”管引流术：适用于较小的胆管裂伤(<0.5cm)、穿透伤、部分断裂，清理后用5～0无损伤线横向成形缝合，于缝合处上方或下方放置“T”管之短臂在胆管腔内通过缝合处2cm以上[3]。T管放置时间为3个月～6个月，本组有1例用此方法。
2.2.4 胆肠Roux-y吻合术：适用于任何困难的胆肠重建，可达到无张力的高位吻合，常规行胆肠吻合口内衬T管引流，“T”管放置时间在6个月～12个月[3]。本组有1例用此方法。
2.3 胆囊切除术后胆漏的预防
胆囊切除术后发生胆漏是胆道手术常见严重的并发症之一，为了预防胆囊切除术后胆漏的发生，我们认为在行胆囊切除术时应注意下列几点：
2.3.1 麻醉要充分，照明良好，手术野显露良好，是成功切除胆囊的基本条件。
2.3.2 熟悉肝外胆道的解剖结构及可能的变异，术中分离胆囊三角区时应紧贴囊壁，远离肝门和肝总管，在辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者的正确走行关系后，双重结扎切断胆囊管，残端可作间断缝合。
2.3.3 合理选择胆囊切除方法，可采用顺逆交替法行胆囊切除术，即进入腹腔后先顺行游离胆囊管和胆囊动脉，结扎切断胆囊动脉后用1号丝线将胆囊管悬吊，暂不切断，然后逆行游离胆囊底、胆囊体、胆囊颈，在确认胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系后，再结扎、切断胆囊管，完成胆囊切除[3]。
2.3.4 正确对待出血：切除胆囊过程如遇到意外出血，切忌盲目钳夹或缝扎，应先用手指控制肝十二指肠韧带，阻断肝血流，使出血减少或停止，吸净积血后短暂松开手指，看清出血部位及其毗邻关系再准确止血[3]。
2.3.5 术前做好充分的准备，术中严格遵循胆囊切除术的操作规范，动作轻柔，仔细辨认胆囊三角，认真辨清胆囊管和左、右肝管的汇合关系后，正确处理胆囊管和完成胆囊切除[4]。常规检查胆囊标本有无其他管道存在，胆囊床缝扎应轻微细致，并用干净纱布条填塞胆囊床，观察有无胆汁渗漏，做到早期发现、早期修复或重建。
参考文献
[1]刘德辉，潘瑞芹，贾振庚，等.胆囊切除后胆瘘和出血与胆囊床组织学的关系.中华外科杂志,1990,28(11):665.
[2]孙玉堂.医源性肝外胆管损伤9例分析.腹部外科，2000,13(1):52.
[3]李钟峰，林建生.胆囊切除时损伤胆管的原因与预防.长治医学院学报,2005,19(2):105～106.
[4]黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志.1998，13:131～133.
作者单位 1 漳州医学护理职业学院(363000)
