胆总管切开探查取石后放置与不放置“T”管的疗效观察
发表时间：2010-10-12 浏览次数：368次
作者：姜杰， 刘华安，曹锡朝，卢强 作者单位：广东农垦中心医院外科,广东湛江524002
【摘要】目的：观察胆总管切开探查取石后不放置“T”管的可行性。方法：胆道结石患者135例分为两组：(1)放置“T”管组(n=70)，按传统方法在胆总管切开探查取石后放置“T”形管;(2)不放置“T”管组(n=65)，在胆总管切开探查取石后不放置“T”管。结果：不放置“T”形管组的住院时间平均为(8.0±2.0)d,而放置“T”管组为(18.0±2.5)d,差异有统计学意义(P<0.01)。不放置“T”管的患者避免了因“T”形管引起的胆瘘并发胆汁。结论：在正确掌握患者适应证的前提下,胆总管切开探查取石后以不放置“T”形管为好。
【关键词】 胆总管结石/外科治疗;引流;缝合技术
肝胆管结石外科治疗的根本原则是解除梗阻,去除病灶,通畅引流，在胆总管切开探查取石后放置“T”管引流一直沿用至今。但T管引流会引起诸多并发症，能否在胆总管切开取石后不放置“T”管行一期缝合，国内近期有相关的报道[12],但这些研究都未进行对照观察,且对其适应证的意见不一。为观察这一方法的可行性，本文对在我院住院的胆道结石患者135例作临床回顾性对照分析,现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001～2004年在我院住院经B超和CT证实为胆总管结石或伴有胆囊结石患者135例。135例分为两组：(1)置“T”管组(n=70例)，其中男42例，女28例，年龄25～76岁，平均48岁;包括单纯胆总管结石58例，胆总管结石伴胆囊结石12例;22例行急诊手术，余均为择期手术;(2)不置“T”管组(n=65例)，其中男37例，女28例，年龄21～80岁，平均53岁;包括单纯胆总管结石42例，胆总管结石伴胆囊结石23例;26例行急诊手术，余均为择期手术。135例术前均经B超或CT检查和术中仔细探查未发现肝内胆管结石。
1.2 手术方法
135例开腹后测量胆总管直径，用手触摸胆管内结石的位置，并行胆汁培养，并对伴有胆囊结石的患者先行胆囊切除术，再行单纯的胆总管切开取石。其具体方法：在十二指肠上方切开胆总管，长度1～2 cm，取净胆管内结石彻底冲洗，探查左右肝管通畅无狭窄，胆总管下端用新的、不同直径的导尿管探查oddi氏扩约肌，当感觉到导尿管通过oddi氏扩约肌时，从导尿管注水后无水返流，这说明胆总管下段通畅;如果导尿管无法通过，可用baker探条探查，能通过直径5 mm金属探条，术中作胆管造影，确定无残余结石后，(1)置“T”管组用10的丝线全层缝合胆总管切口，然后从“T”管注水试漏阴性;(2)不置“T”管组不放置“T”管，用10的丝线全层缝合胆总管切口，以不漏胆汁为度。两组关腹前均于Winslow孔处放一条硅胶引流管，自腹壁戳孔引出体外。
1.3 结果
(1)置“T”管组70例中出现切口皮下脂肪液化感染6例(占8.5%)，其余均为甲级愈合;2例(占2.8%)拔管后出现胆瘘并发胆汁性腹膜炎，再次开腹重新放置“T”管后治愈出院;1例(占1.4%)术后第3天并发急性坏死性胰腺炎死亡;(2)不置“T”管组65例中出现切口皮下脂肪液化感染7例(10.8%)，其余均为甲级愈合。置“T”管组住院时间平均为(18.0±2.5)d，不置“T”管组住院时间平均为(8.0±2.0)d，两组比较差异有统计学意义(t=25.54，P<0.01)。
2 讨论
胆总管切开术取石后放置“T”管引流是1889年Kehr设计使用的并一直沿用至今。但外科工作者们在长期使用“T”形管中也发现存在种种弊端,如“T”管脱出，拔管困难，胆道感染，水电解质失衡，“T”管压迫致胆瘘、肠瘘乃至并发急性十二指肠溃疡大出血，以及拔管后出现胆瘘等[3]。同时“T”管对组织的刺激常致胆管的变化。Karsten等[4]观察一组因胆管梗阻经内窥镜置管引流胆管标本，发现胆管变化十分严重，黏膜层内有大量炎细胞浸润，并有糜烂形成。鉴于以上诸多并发症，国内外学者开展了胆总管切开取石后胆总管一期缝合研究，取得好的疗效[5]。我们的结果也证实了不放置“T”形管行一期缝合的优点：缩短了术后住院时间，并能避免安置“T”形管所带来的拔管后出现胆瘘并发胆汁性腹膜炎等并发症。
然而，我们在研究中还体会到胆总管切开探查术后一期缝合并不是适合所有的胆总管切开探查的患者，有如下情况应置T管：(1)对于肝内胆管有结石特别是泥沙样结石者，术中又无法判断结石能否取干净时，我们认为以置“T”管引流为好，这可防止术后残余结石再次阻塞胆总管，同时通过“T”管还可进行必要的操作,如用胆道造影可检查是否有残留结石，胆道镜不但可检查胆管，还可取出残留结石;(2)如果胆总管直径为0.8～1.2 cm，我们认为还是放置“T”管引流为好，“T”管可作为支架防止术后胆总管狭窄;(3)当胆总管探查导尿管无法通过oddi氏扩约肌而采用金属探条反复探查胆总管下端，会造成胆道黏膜损伤和乳头炎症与术后胆总管开口处狭窄，这时必须采用“T”形管引流而不能一期缝合;(4)有化脓性胆管炎更须“T”管引流，因为胆道感染严重时，仅仅靠术中胆道冲洗是不够的，细菌和炎性物质滞留在胆道壁以及胆道树状结构的近段部分，术后会不断沿胆管下行，因此在化脓性胆管炎时“T”管引流有助于保留胆道的通畅，防止胆道再次阻塞;(5)胆道狭窄、胆道损伤、胆道出血和胆道肿瘤均不能行胆总管一期缝合，应置“T”管引流[56]。所以，胆总管切开探查术后一期缝合是具有一定适应证的，置 “T”管与否应根据临床需要，不能一概而论。我们认为一期缝合的适应证为：(1)术前影像学检查提示结石仅分布在胆总管、肝总管，且数量较少;(2)胆总管直径超过1.2 cm;(3)术中确定胆总管和肝总管结石已取净者;(4)胆总管下端通畅无狭窄;(5)胆总管黏膜炎症水肿不严重者。但无论任何情况，术中Winslow孔放置腹腔引流管是必要的，一般放置3～4 d，待患者进食后无胆汁自腹腔引流管流出，且患者又无腹痛或黄疸等表现，即可拔除。
【参考文献】
[1] 张斌，吕贵荣，贺享军. 胆总管切开取后不放置T型管的探讨[J].贵州医药,2001，25(7):645646.
[2] 杜国盛，许红兵，邹一平，等.不置T管非气腹腹腔镜胆总管切开取石一期缝合[J].中国内镜杂志,2002，8(10):4950.
[3] 李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置T形管258例临床研究[J].中华普通外科杂志,2001，16(1)：3738.
[4] KARSTEN T M， BOSMA A， KLOPPER P J, et al. Morphologic changes of extrahepatic bile duct during obstruction and subsequent decompression by endoprosthesis[J]. Surgery, 1992,111：562568.
[5] 禹正扬, 何生,李影，等.胆总管切开一期缝合胆管的评价[J].中国实用外科杂志, 2003，23(1)：41.
[6] 韩天权, 张圣道. 胆总管切开一期缝合胆管需有相应的指征[J]. 中华肝胆外科杂志,2003，9(2)：708.
