基层医院对老年胆道术后胆漏的防治
发表时间：2010-10-12 浏览次数：402次
作者：陈志军，鲁广恩，周共庆 作者单位：浙江东阳，东阳市横店集团医院
【摘要】 目的 分析总结老年胆道术后胆漏的原因、治疗方法和预防。方法 分析10年来发生的6例胆漏的原因、治疗方法及效果。结果 6例胆漏病人均治愈。结论 胆漏多发生于急性胆囊炎术后，由于粘连、解剖变异而误伤，副肝管或迷走胆管的出现，是未主要胆管损伤，只要保持引流通畅，均会自行闭合。
【关键词】 老年;胆道疾病;术后胆漏
胆道疾病是外科常见病、多发病，随着胆道外科普遍开展，稍不注意其并发症--胆漏将会不期而至，如不及时处理或处理不当，可导致严重后果。我院近10年以来经治6例胆漏病人，经过精心治疗，取得满意效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例病人，男4例，女2例，年龄60～85岁。急性胆囊炎开腹胆囊切除4例，腹腔镜下胆囊切除1例，梗阻性黄疸胆总管探查T管引流术1例，术中均放置腹腔引流管。
1.2 诊断 均在术后24h内确诊，通过引流管观察发现引出胆汁样金黄色液体而确诊;对一胆总管切开取石病人4周后拔T管，出现胆汁性腹膜炎。
1.3 治疗方法及结果 有1例术后8h内引出120ml金黄色胆汁样液，后12h引出20ml胆汁样液，随后再无胆汁引出;大多病例无发热及腹膜炎体征，经通畅引流，从每日最多500ml，逐日减少，经7～14天后治愈;1例拔T管后胆漏病人，经窦道置入导尿管引流，因引流不畅出现腹痛、发热而再次手术行局部清理并放置引流，经14天后治愈。治愈标准：引流管无胆汁引出，病人无发热、腹胀、腹痛，经B超检查腹腔内无积液，拔管后无不适表现。
2 讨论
2.1 胆漏病因 胆道疾病是外科的一种常见病，更是老年人的常见病，病变发展迅速，往往发生休克、败血症，有全身并存病，如心脑血管病、呼吸疾病、糖尿病等，使手术更为复杂。年龄本身虽不是手术禁忌证，然而随着年龄增加，外科手术的风险亦增加。胆漏是胆囊切除术后较严重的并发症之一，文献报告总发生率为0.51%～2.4%[1]。对于胆漏的病因总结如下：(1)胆囊切除时由于胆囊三角炎症粘连、解剖变异、操作不当致胆管损伤，术中未及时发现、胆囊管处理不当，如结扎线脱落或LC施夹不全、副肝管或迷走胆管未及时发现。其胆漏来源于胆囊管、副肝管或胆管损伤。因此术中要仔细解剖，防止变异，加强责任心。(2)拔T管后胆漏：T管行程弯曲，在腹腔内过长，包裹不严，拔管方向不当，用力过猛可致T管窦道或胆管撕裂而引发胆漏。对老年病人，因存在不同程度的低蛋白血症、营养不良，其愈合能力较差，更易形成窦道，拔时用力不当损伤窦道;(3)胆囊床处理不严密;(4)LC术致胆管电灼伤形成胆管局部坏死，导致胆漏。
2.2 治疗 一旦胆漏发生，要根据胆漏原因、引流的量与通畅度、有无腹膜炎进行综合分析。以选择手术或非手术治疗，目前主张非手术为首选，对早期胆漏量较少，引流通畅，无腹膜炎或较局限者，无发热、腹痛等中毒症状者，可选用非手术治疗。通过观察发现：通常在第4天前后达到高峰，引流量最多，从第7天左右其引流量锐减;其中有1例术后20h胆漏情况自行停止。说明非主要胆管损伤引起的胆漏，其瘘口较小，大多会自行愈合。只要术中置有引流管并保持引流的通畅，密切观察引流量的变化及有无全身性反应。未放置腹腔引流管或引流不畅通者，将出现较重的胆汁性腹膜炎，则需再剖腹手术治疗，手术应简单实用，首先要引流胆汁，再考虑重建胆道。
拔T管后胆漏，可经T管窦道重新置管;LC术后发生胆漏可行ERCP检查，了解胆漏原因、部位、漏口大小，可经鼻胆管引流(ENBD)、肝内胆管扩张者可行PTCD、合并乳头狭窄或胆管下段残石者，可行内镜治疗。对于瘘道未形成，胆漏时间长，量较大，腹膜炎体征严重，合并感染或有梗阻性胆管损伤，则需及时手术探查，置管引流，以抢救病人生命。
胆管损伤早期修复手术的基本原则是尽可能恢复胆道系统本身的完整性及通畅性，同时进行适当的胆管支架引流，对损伤范围过大、位置过高或某些特殊类型的损伤(如肝门部胆管广泛缺失)，不能直接行胆道修复，应采取胆肠内引流术[2]。对术后出现胆漏、发热、胆汁性腹膜炎，时间超过48h者，因腹腔内炎症反应、组织水肿，一般不适早期修复。主要是胆管及腹腔引流。胆管损伤根据腹腔炎症及胆管扩张情况再后期处理。
2.3 胆漏的预防 通过以上6例胆道术后胆漏病人的分析，笔者体会到：加强责任心，严格掌握手术指征是预防胆漏发生的措施。急性胆囊炎发作48～72h内手术，保证术野清晰，弄清胆囊三角解剖关系，不要盲目钳夹，时刻注意可能存在的胆管、血管的解剖变异，禁止大块分离切割组织，导致胆管损伤。尤其注意calot三角，遇可疑迷走胆管要结扎，不要盲目挑扎胆囊管，以防损伤肝总管和胆总管;对于炎症较重的病人，要常规置入引流管;LC手术时应耐心解剖，剥离过程中尽量将胆囊后间隙组织保留在胆囊床上，可避免损伤细小的迷走胆管，正确处理胆囊管远侧端，施夹牢固可靠。术后保护好各种引流管，保持其通畅，对年老体弱、营养不良者围手术期要积极加强支持治疗，适当延长拔管时间。
【参考文献】
1 刘德辉,潘瑞芹,贾振庚,等.胆囊切除术后胆漏和出血与胆囊床组织学的关系.中华外科学杂志，1990,28(9):665-667.
2 吴孟超.仲剑平.外科学新理论与新技术.上海:上海教育出版社，1998,380-381.
