四逆散对肝内胆管结石术后胆汁成分影响的研究
发表时间：2010-09-27 浏览次数：450次
作者：陈先祥 余锋, 高迎飞, 蔡庆和, 程彩涛
[关键词] 四逆散;胆管结石;胆汁
四逆散源自《伤寒论》，为现代疏肝理气诸方之祖，其用药精练，临床应用广泛，是调理气机的基本方。临床应用其治疗肝气郁滞之胆石病，每获良效。现存文献对四逆散在胆石病方面临床应用多有报道，但尚无进一步研究。本课题通过研究该方对原发性肝内外胆管结石患者术后T管引流胆汁成分的影响，探讨四逆散防治胆管结石的机理，同时深化对经典方的研究，拓宽其应用范围。
1 材料和方法
1.1 一般资料 选取2003年11月-2004年12月在郧阳医学院附属人民医院普外科住院并符合本课题选入条件的肝内外胆管结石患者33例,根据结石分布情况采取相应术式，术中均留置T管。33例患者中，男15例，女18例，年龄28~74岁，随机分为两组，服药组17例，对照组16例。术后常规应用头孢类抗生素5~7 d。两组患者性别、年龄、体重无显著性差异(P>0.05),两者具有可比性。
1.2 诊断与病例选择标准符合原发性肝内外胆管结石诊断标准，不合并重症胆管炎，且在术中明确为原发性胆管结石，术前中医辨证为胁痛，肝胆湿热型即可纳入本课题研究。
1.3 药物方剂组成柴胡12 g、枳实12 g、白芍10 g、甘草6 g,由三九制药免煎颗粒组方。
1.4 服药方法及胆汁留取 患者于术后第5天，病情稳定，已进半流质饮食;无腹痛，无发热，大便通畅;胆汁引流清亮，引流袋中未见气体、血凝块及十二指肠反流物;血常规趋于正常;开始服药,每日一剂,白开水200 ml冲服。于服药前早晨6：00-7：00早餐前留取胆汁一次，服药后第1天、第3天及第5天同样时间留取胆汁。无菌遮光瓶封装，立即放入-20 ℃冰箱保存。
1.5 指标检测本实验33名患者，132份胆汁采集完毕。采用Roche-800型全自动生化分析仪，测总胆汁酸(TBA)用循环酶法，单位μmol/l;胆固醇(CHOL)用酶比色法，单位为g/l;总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)用重氮比色法，单位为μmol/l，间接胆红素(UCB)由总胆红素减直接胆红素;钙离子(Ca2+)用参比电极法，单位为g/l。采用Beckman-CX5型全自动生化分析仪，检测免疫球蛋白(IgA、IgG)，用酶法，单位为g/l。检验在郧阳医学院附属人民医院检验科进行。
1.6 统计方法资料结果用均数±标准差(x±s)表示，用SPSS12.0版统计软件进行统计分析，用t检验。
2 结果
(见表1) 表1 服药组与对照组各时间段胆汁成分比较(略)注：服药组n1=17,对照组n2=16，▲P<0.05， ★P<0.01
3 讨论
四逆散见于《伤寒论?辨少阴病脉证并治》，主治气机阻滞被阳郁致厥证。后世尊崇为疏肝解郁，调畅气机的诸方之祖，其用药精练。方中以柴胡为君，疏肝解郁，透达郁热;白芍为臣，养血敛阴，柔肝平肝;佐以枳实，理气消积，以利脾胃;甘草补益脾胃，调和诸药为使。四药合用，既有调理肝脾之功，又具调和气血之能。故在后世广泛应用。当前对于肝内胆管结石病因并不十分清楚，较为成熟的学说有“胆红素钙的沉淀――溶解平衡”理论[1],但该理论并没有从成石之源去考虑。目前认为成石问题不仅仅存在于胆道微环境的改变，其源头可能在于肝细胞代谢功能的改变，肝细胞功能改变是成石的“始动因素”，只有从根本上认识“成石性胆汁”形成的机制，才能从源头上阻断甚至逆转成石环境的形成[2]。四逆散对肝脏影响的研究有诸多报道，研究中发现加味四逆散能有效改善肝细胞脂肪变性，降低血清胆固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白之作用[3]，改善细胞免疫性肝损伤[4]，增加大鼠胆汁流量[5] 。从理论上来说，四逆散可通过其“疏肝解郁，调畅气机”的功用来改变肝脏代谢，影响胆汁成分，从而防止结石形成。在本研究中,手术后胆汁成分在不同时间段都有显著性变化，与文献报道中的转变趋势有一定的相似[6],在胆道梗阻情况下，胆汁有不同程度的病理性改变，此时的胆汁可视为病理性胆汁，在术中我们可以发现其成分多样化。手术解除胆道的病理性狭窄，胆汁引流通畅后，胆汁成分向正常情况转变，但该转变的最终结果并非正常胆汁,而是成石性胆汁,从胆管结石取石术后的结石再发我们也可以看到这一点。故手术后期的空白对照可看作是成石性胆汁的常规状态。我们在患者胆汁肝肠循环及胃肠道功能恢复后给予四逆散口服,分析其对成石性胆汁的影响,发现对胆汁中的TBA、UCB及IgG有一定的作用。与对照组相比,服药组TBA水平明显升高,而UCB在服药后第5天明显低于对照组,从胆红素钙的沉淀――溶解平衡理论上来说,这种影响可防止肝内胆管结石中胆色素结石的形成。免疫球蛋白在胆色素结石形成过程中起重要作用，研究表明在兔胆红素钙结石成石过程中，血清和胆汁中的免疫球蛋白IgA、IgG有明显改变，而胆汁中的免疫球蛋白含量与细菌感染密切相关[7] 。免疫球蛋白在胆管结石形成过程对肝脏有直接的免疫损伤，而肝脏的免疫损伤可导致胆汁成分的改变，有利于结石的形成。四逆散通过降低IgG水平,可防止胆管结石的形成,另外, IgG水平的高低与感染有一定的相关性。IgA在两组比较中无明显差异,考虑为,IgA是感染早期出现的免疫球蛋白,而胆管结石患者均有长期反复的胆管炎发作史,在非急性期,对比差异无显著性。对于TBIL和Ca2+,随时间的推移,在胆汁通畅引流情况下,TBIL和Ca2+水平均明显下降,两组并无显著性差异。四逆散以其疏肝理气之作用，通过对肝细胞的影响，改变成石性胆汁成分，对肝内胆管结石有一定的防治作用。在临床上可推荐肝内胆管结石患者术后服用四逆散，可达到预防结石复发的目的，但其远期疗效有待进一步观察。
[参 考 文 献]
[1] 黄志强，石景森，王炳煌.肝胆外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社，2003：3.
[2] 邹声泉，龚建平.外科学前沿与讨论[M].北京：人民卫生出版社，2003：591-600.
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[7] 曾 勇，肖路加，姚辉华,等.兔胆红素钙结石成石过程中血清、胆汁免疫球蛋白和胆囊免疫球蛋白分泌细胞含量的变化[J].华西医科大学学报，2000，31(2)：155-158.
(郧阳医学院附属人民医院普外科，湖北 十堰 442000)
