不同阶段重症急性胰腺炎细菌感染治疗方案的比较研究

　　作者：兰明银，胡 玲，江 斌，狄茂军，刘 喻 作者单位：郧阳医学院附属太和医院肝胆外科，湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：探讨不同方法重症急性胰腺炎的防治。方法：回顾性分析我院自1989年1月~2003年12月收治的127例重症胰腺炎的早期诊治情况。第一阶段47例接受急诊手术，第二阶段80例采用个体化方案治疗。结果：急诊手术组并发症发生率及死亡率分别为40.4%(19/47)和17.2%(8/47);个体化组并发症发生率及死亡率分别为21.3%(17/80)和5%(4/80)。两组有显著性差异(P<0.05)。结论：急性重症胰腺炎早期应以非手术治疗为主，主张以“个体化方案”选择手术时机。

　　【关键词】 胰腺炎

　　The comparison of treatment for severe acute Pancreatitis in different stage LAN Ming-yin,HU Ling,JIANG Bing,et al.(Department of Hepatobiliary Surgery,Taihe Hospital,Yunyang Medical college,Shiyan,Hubei 442000)

　　Abstract：Objective To explore the rational treatment for severe acute Pancreatitis(SAP)in diffrent stage.Methods l27 cases were analyzed.47 cases received emergency operative treatment，while 80 cases received conservative treatment.Result The complication morbidity and mortality were 40.4%(19/40)and 17.2%(8/47)respectively in operation group，and 21.3%(17/80)and 5%(4/80)in nonoperative group.There were significant differences between the two groups(P<0.05).Conclusion Nonoperative therapy should be the major treatment of SAP in early stage.The chance of operation should be dependent on the individualized principle.

　　Key words：Pancreatitis; individualized principle; non—operative therapy

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是多因素诱发、多脏器受累的危重急腹症，其并发症多、死亡率高。本文收集了我院自1989年1月~2003年12月收治的127例早期SAP患者诊治资料，对不同时期治疗方案进行回顾性研究，旨在分析总结SAP综合治疗的优点及价值。

　　1临床资料

　　1.1一般资料收集1989年1月~2003年12月早期重症急性胰腺炎患者127例，男86例，女41例，平均年龄47.3(28~67)岁。其中第一阶段(1989年1月~1994年12月)47例，男33例，女14例，年龄37~61岁，平均45.2岁;第二阶段(1995年1月~2003年12月)收治80例，男56例，女24例，年龄28~67岁，平均51.7岁。发病原因：胆道疾病55例，高脂肪餐41例，酗酒21例，不明原因10例。

　　1.2诊断全部病例均有典型的临床症状和体征，血淀粉酶升高76例，尿淀粉酶升高51例。B超和CT证实合并胆道疾病35例。手术病例术中探查见胰腺均有不同程度坏死。所有病例均符合中华医学会外科学会提出的SAP的诊断及分级标准[1]，其中属重症Ⅰ级77例，重症Ⅱ级50例。

　　1.3治疗方法治疗大致分两个阶段：1994年12月前收治的47例，以早期手术为主,手术方法是切开胰腺被膜清创、引流、胃造瘘术;对胆源性胰腺炎伴胆道梗阻者急诊手术解除梗阻,同时行抗休克抗感染治疗;1995年后开始采用“个体化治疗方案”，以延期手术为主，主要措施为抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱、解痉、抑制胰腺分泌，血液滤过，防治低氧血症;对胰腺感染的预防，肠道细菌的移位采用了导泻剂及腹部理疗、灌肠等方法促进胃肠功能的恢复。对胰腺坏死合并感染或液体积聚定位明确再手术，将胰腺感染局限或胰腺脓肿作为手术指征。

　　2结果

　　手术组47例，死亡8例(17.2%)，其中感染性休克1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，消化道出血1例，术后多器官功能障碍综合症(MODS)3例，术后十二指肠瘘1例。19例发生并发症(40.4%)，包括并发胰周及腹腔内严重感染13例，腹腔内出血2例，胰瘘4例。

　　个体化组80例，13例因综合治疗疗效不佳而行延期手术，死亡4例(5%)，其中1例死于非手术ARDS, 2例死于手术后MODS，1例死于胰腺感染引流术后放弃治疗。17例出现并发症(21.3%)，其中ARDS1例，胰周脓肿1例，应激性溃疡2例，肺部感染4例，粘连性肠梗阻3例，切口感染2例，腹腔脓肿4例。两组病例运用χ2检验证实有显著性差异(P<0.05)，并发症发生率及死亡率均较第一阶段明显减少。

　　3讨论

　　SAP被认为是一种全身疾病，通常以局部非感染性炎症开始，数分钟到数小时就可能出现全身性反应，并逐渐影响全身多个器官功能。McKay[2]认为SAP的诊断重点应放在早期阶段。SAP早期是死亡高峰，ARDS和MODS是死亡的主要原因。近年来由于危重监护水平的提高及影像检验等，对胰腺感染可早期诊断，SAP早期死于ARDS休克及MODS者明显减少，但胰腺组织坏死后继发感染及胰腺感染手术死亡率仍较高。其发生率一般在30%左右，病死率则可高达50%[3]。

　　20世纪90年代以后对SAP提倡个体化治疗方案，即依据不同个体和病程采取相应的综合治疗措施，对早期SAP提倡以非手术治疗为主，使其并发症发生率和死亡率明显下降。本研究SAP早期手术治疗组和非手术治疗组的并发症发生率分别为40.4%和21.3%;死亡率分别为17.2%和5%，综合性非手术治疗的死亡率和并发症发生率明显低于手术治疗。

　　近年来，我们采用了多种预防胰腺感染的方法和延期手术，降低了SAP继发胰腺感染的发生率及病死率。主要措施有：①防治休克，早期要注意多器官组织低灌注损害的发生。胰腺坏死、胃肠粘膜受损及细菌移位、心肺肾功能不全的发生均和低灌注、低血氧有关。使用低分子右旋糖酐、东莨菪碱和生长抑素可有效预防。②SAP存在可能发生低氧血症，应及早给氧，并发ARDS者尽早用呼吸机支持。③促进胃肠功能尽早恢复：SAP时腹膜后严重的炎症反应和大量液体渗出均可导致肠麻痹。早期用硫酸镁、蓖麻油、果导片及中药促进胃肠蠕动，消除胃肠道“死腔”，减少细菌过量繁殖，保护胃肠屏障功能，减少细菌移位，也可促进腹腔渗液的吸收。腹部理疗也可促进胃肠道功能的恢复。④选用通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素，如环丙沙星、甲硝唑等。

　　个体化方案手术时机对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或化脓性胆管炎者应当急诊手术引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因。对非胆源性胰腺炎早期手术和延期手术指标，在发病后经24小时正规非手术治疗病情仍不见好转，甚至迅速恶化，出现严重腹腔MODS时，为了挽救生命应早期做手术引流，因为腹腔渗液的引出和腹腔灌洗引流可减少毒素吸收，缓解腹腔内高压，有利于病情的控制[4]。延期手术，既要求指征，也讲究时机。延期的策略主要是期望在病灶局限后一次性手术解决，但对己经感染的病灶如果一味延期，则会造成病程迁延并延误手术时机，增加手术并发症，降低治愈机率。

　　临床有以下情况要首先考虑胰腺坏死感染，应当通过CT、B超明确病灶并及时手术。①患者在急性反应期过后病情不见好转，全身感染长达10天或10天以上。②患者在度过急性反应期之后再次出现全身性炎症反应综合症，全身状况不见改善，出现低热、多汗、慢性消耗、甚至出现低氧、低血压、少尿。③发病3~4周后，进食出现反复腹痛和高淀粉酶血症，或者反复呕吐。④对直径大于6厘米或持续增大或有压迫症状的假性囊肿应施行手术引流。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志,1997,35(12):273.

　　[2] McKay CJ,Evans S,Sinclair M,et al.High early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland,1984-1995[J].Br J Surg,1999,86(10):1 302-1 305.

　　[3] Pederzoli P,Bassi C,Vesentini S,et al.A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem[J].Surg Gynecol Obstet. 1993,176(5):480-483.

　　[4] 张圣道,汤耀卿,李宏为等.特重型急性胰腺炎救治措施探讨(附一例报告) [J].外科理论与实践.2000,5(2).97-99.