腹腔镜胆囊切除术解剖Calot三角的经验

　　作者：夏虎平，赵忠林，刘江伟，党中伟，程国杰，罗宏伟 作者单位：(1.解放军69220部队医院，新疆 库车 842000;2.解放军兰州军区乌鲁木齐总医院 普外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

　　【摘要】 目的 总结LC中解剖Calot三角的经验。方法 对1 879例患者LC进行回顾总结。结果 本组手术中转开腹26例，术中变异胆囊动脉损伤出血24例，均于术中妥善处理;术后出血再手术1例;术中迷走胆管损伤致胆漏1例，镜下行夹闭后效果满意;胆囊床撕裂伤腹腔镜下一期缝合1例;术后胆漏1例，无严重胆管损伤，余均手术成功。结论 行LC时熟悉局部解剖及正确掌握Calot三角处理方法是减少出血、胆管损伤和手术副损伤的关键。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;Calot三角;并发症

　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecytectomy，LC)创伤小、出血少、腹腔内脏功能干扰少、恢复快、住院时间短等优点已被广泛认可。但其手术并发症仍时有发生，其中尤以胆管损伤、出血多见，约占0.5%，是开腹胆囊切除术的2倍[1]。分析其原因，主要与不能正确解剖Calot三角有关。1998年1月—2007年12月，我院对1 879例患者施行了LC术，现将我们解剖Calot三角的一些体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男469例，女1 410例，年龄16~76岁，平均38岁。其中慢性胆囊炎胆结石1 246例，结石性胆囊炎急性发作483例，胆囊良性息肉148例，Mirriz综合征2例。术后病理证实为胆囊癌2例，伴随有糖尿病或原发性高血压248例，腹部既往有手术史146例。术前常规行B超、CT检查，明确诊断，了解胆囊、胆管和Calot三角的关系，排除胆总管结石及肿瘤。平均手术时间45 min，无严重手术并发症，无死亡病例。

　　1.2 手术方法 常规建立CO2气腹，腹内压力维持在12 mmHg 左右，按三孔或四孔法操作。以电凝钩、分离钳等器械解剖Calot三角，均严格遵循“辨清三管一壶腹、顺逆结合、纵向分离、钝锐结合、贴近胆囊壁”的原则。

　　1.2.1 解剖Calot三角首先确认胆囊壶腹并抓持其上部，使胆囊壶腹膨隆,标志更为明显，自胆囊颈壶腹部开始充分解剖Calot三角前后侧，游离出胆囊壶腹和适当长度的胆囊管，辨认清楚三管即胆囊管、胆总管及肝总管的关系，夹闭胆囊管。若胆囊管增粗，可用7号丝线先结扎后再夹闭。要警惕胆囊管汇入右肝管的解剖变异及副右肝管。夹闭时应距胆总管0.5 cm，避免因牵拉成角将胆总管壁当作胆囊管的一部分而夹住，造成术后胆管狭窄。注意解剖Calot三角时如遇难以辨别是迷走胆管还是胆囊动脉或是粘连的纤维条索时均用钛夹夹闭后切断，以防术后胆漏和出血。

　　1.2.2 解剖 Calot三角显示不清时应本着“宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离”的原则。胆囊周围炎症粘连严重时，首先紧贴胆囊壁充分游离开胆囊周围的粘连，显露胆囊全貌后，再解剖Calot三角。若十二脂肠与胆囊管粘连致密，可将胆囊壶腹部切开，吸尽胆囊内胆汁，预留一部分胆囊壁组织于十二指肠壁，切断胆囊颈管，游离开十二指肠，然后夹闭远侧胆囊颈管断端。切除胆囊后，将胆囊管残端缝合关闭。也可选择逆行胆囊切除或部分切除，残余胆囊壁缝合关闭。胆囊穿孔与十二指肠形成内瘘，修补困难者，或严重粘连无法分离，则果断中转开腹。

　　1.2.3 胆囊颈结石嵌顿时，胆囊多肿大，张力高，先行胆囊穿刺减压，沿凸起的胆囊颈部剥离，解剖出胆囊颈与胆囊管交界变细的部位后，再向近端分离出适当长度胆囊管。胆囊管结石可将其挤回胆囊后再施夹闭。嵌顿不易推动者，则在其凸起处远侧切开胆囊管，自胆总管向胆囊方向挤压取出结石，近端胆囊管可酌情缝合夹闭。难以解剖Calot三角时，可试作顺逆结合行胆囊切除术。

　　1.2.4 Mirriz综合征I型[2]镜下可见胆囊颈紧贴肝十二指肠韧带，胆囊管与肝总管显示不清楚，在分离开胆囊颈左侧前后腹膜后，于结石凸起处切开，取出结石，这时Calot三角得以松解，逐步小心分离出胆囊颈与肝管之间的狭小间隙，游离出适当长度胆总管，胆囊颈切开取出石处以钛夹阶梯夹闭后剪断，残余胆囊管予以缝合，注意避免因缝合而致肝总管狭窄。对粘连致密，解剖困难，或结石难以取出，疑为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者中转开腹。

　　1.2.5 胆囊动脉变异的处理一般情况下胆囊动脉较易辨认，但变异较多。如处理不当，将造成严重后果[3]。我们采用“先切开Calot三角后侧浆膜，再处理三角前浆膜，依次处理胆囊动脉和胆囊管”切除胆囊的方法，因后侧浆膜切开极易显露胆囊管及胆囊动脉。而先处理动脉再处理胆囊管：(1)胆囊动脉易辨认，因胆囊动脉有搏动，其与胆囊颈交界处有一固定淋巴结[4]，且处理完前后浆膜后，极易解剖出胆囊动脉;(2)胆囊动脉与胆囊管并行于胆囊管前方，可连同胆囊管一起夹闭剪断，或先夹闭处理胆囊动脉，再处理胆囊管;(3)胆囊动脉位于胆囊管后方，分离时应避免损伤，夹闭剪断胆囊管后血管便清晰可见;(4)胆囊动脉出现多分支变异时，应小心分离出各分支，逐一夹闭;(5)Calot三角内胆囊动脉缺如，随后剥离胆囊的过程中应警惕从肝脏直接发出的胆囊动脉分支，须逐一夹闭切断;(6)右肝动脉变异多位于Calot三角后侧，沿胆囊右侧缘行走，管径较粗，应小心分离出其全程，夹闭切断其发往胆囊的分支，避免将其主干误认为胆囊动脉夹闭。在处理完胆囊动脉后，不应忽略胆囊动脉后支，或处理一支血管后而放松警惕，应想到存在多分支型的胆囊动脉。术中对怀疑有出血可能的索带，尽可能夹闭，以减少出血，降低操作难度。

　　1.2.6 术中处理Calot三角内的大出血切忌盲目钳夹、电凝止血，术中遇较大的出血时，术者应冷静，用无创分离钳夹住或用纱布块压迫出血点，助手用吸引器头吸净术野积血与血凝块，暴露出血点，在镜下钳夹或缝扎出血血管的断端。如镜下难以控制，应果断开腹止血。

　　1.2.7 解剖Calot三角处理胆囊管时可分为以胆囊颈管交界为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区[5]，胆囊管的剥离仅限于安全区进行。处理完Calot三角后侧浆膜，胆囊管基本显露出来。离断胆囊动脉后，可以更清晰地看到胆囊颈部向肝门区衍变的唯一管道胆囊管。解剖时尽量靠胆囊颈部，离断前应仔细辨认有无变异，直到确认为胆囊管后方可离断，钳夹离断管道前应放松牵引[6]，使胆总管与肝总管恢复“原位”，避免钳夹时因过度牵引成角而损伤。

　　2 结果

　　本组1 879例病例中完成LC手术1 853例，中转开腹26例(占1.38%);术中变异胆囊动脉损伤出血24例(占1.28%)，均于术中妥善处理;术后出血再手术1例(占0.054%);术中迷走胆管损伤致胆漏1例(占0.054%)，镜下夹闭后满意;胆囊撕裂伤腹腔镜下一期缝合1例(占0.054%);因钛夹质量欠佳，致胆囊管夹闭不全，术后胆漏1例(占0.054%)，无严重胆管损伤，无其他并发症发生，术后随访,均恢复良好。

　　3 讨论

　　Calot在1891年将胆囊管、肝总管、胆囊动脉三者所形成的三角称为胆囊三角，又称Calot三角。 Calot三角是临床解剖上的重要标志，无论何种胆囊切除术都是关键部位所在。LC必须认真仔细地解剖Calot三角，防止副损伤。在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生大出血或误扎而引起右半肝缺血。胆囊动脉常发生变异，应特别予以注意。90%的胆囊动脉是经过这个三角区而后达到胆囊的，部分病人还分前后两支甚至更多的细分支分布于胆囊。另外，胚胎遗留而出现率为12%的右肝管以及迷走胆管也多出现在Calot三角区内[9]。LC的关键是对Calot三角区的正确解剖，处理不当可发生严重的肝外胆管、血管损伤等并发症。

　　3.1 在开展LC初期，术者经验不足，判断错误，如将胆总管或迷走右肝管，或副肝管误认为胆囊管予以钳夹和切断。操作不当，如术中过度牵引使胆总管成角，误伤胆总管。出血时盲目钳夹。使用电刀不当导致胆管的电灼伤。操作器械入腹后找不到准确位置，操作时掌握不了深浅度，动作粗暴等，都会引起组织损伤甚至不必要的并发症发生。

　　3.2 解剖Calot三角处理胆管变异时，首先应在思想上重视并熟悉胆管变异的各种类型，特别在行急诊急性胆囊炎伴颈部结石嵌顿的胆囊切除术时，建议用吸引器头吸刮肝十二指肠韧带，把组织碎片和渗血及时吸除，钝性分离，暴露“三管结构”，即胆囊管、胆总管和肝总管，解剖出胆囊管及胆囊颈部后方的三角区，即“掏空胆囊后三角”，使胆囊三角骨骼化。这样易显露又不易损伤胆管。 “三管结构”有时极易误判，本组2例术中术者认为已看清“三管结构”但仍然损伤胆管，导致中转开腹、留置T管。左右肝管低位汇合或右副肝管解剖变异时，胆囊萎缩、颈部结石嵌顿、长期压迫胆总管造成粘连，术中提拉胆囊颈时，易把左肝管误认为是肝总管，将右副肝管或右肝管误认为是胆囊管，便认为“三管结构”已看清楚，从而损伤右副肝管或右肝管。副肝管是指除左右肝管外其他从某肝叶实质独立发出的，并在肝十二指肠韧带内，与肝外胆道的不同部位汇合的肝管[7]。因此术中应合理应用胆囊造影，以便及时了解胆道构造[8]。胆道解剖变异：(1)胆囊管与肝总管并行一段后低位汇入胆总管;(2)胆囊管斜行绕过肝总管的前方或后方在左侧与胆囊管连接;(3)胆囊管与肝总管粘连在一起;(4)胆囊管汇入右肝管;(5)胆囊管缺如或很短增粗;(6)迷走胆管及右侧副肝管等。其中前两种类型最常见[10]。胆管异常解剖是造成LC术中胆管损伤的常见原因。副肝管直径多为2~3 mm。由于副肝管细小，术中较难发现，常易损伤。副肝管独自引流肝脏某一段或一叶的胆汁，若被结扎，可导致相应肝段或肝叶的胆管梗阻，引起纤维化，致使肝萎缩甚至胆汁性肝硬化，也可因反复感染形成局限性肝脓肿。副肝管的出现率为5%~15%，多见于右侧，93.8%位于Calot三角区内[11]，而变异的右肝管在肝外低位和左肝管汇合，若胆囊管开口于右肝管上，LC中更易将左肝管误认为是肝总管，在离断所谓的“胆囊管”时损伤右肝管。

　　3.3 “辨清三管”应强调分别于开始解剖Calot三角前、解剖出胆囊管后以及夹闭处理胆囊管前。树立解剖Calot三角不仅仅是为找到胆囊动脉与胆囊管，更重要的是明确肝外胆管与胆囊管的关系，明确有无解剖变异的思想。必要时可行术中胆管造影，明确肝内外胆管的走行。一般而言，胆总管及肝总管较粗而呈浅蓝色，胆囊管较细而呈白色，二者容易区分。当术中发现“胆囊管增粗”时，应注意其近端有无结石嵌顿，仔细分辨清楚胆囊管与肝总管的汇合部，以及胆囊管与胆囊壶腹的汇合部，然后再断胆囊管。有时胆总管与肝总管由于炎症粘连或脂肪堆积无法辨认，则应沿胆囊颈仔细分离一段“胆囊管”后，确认其通向胆囊再处理。同时也应重视肝管及胆囊动脉、右肝动脉变异的存在，在处理完胆囊管后，Cslot三角区的所有条索或管状结构一律应辨认其走向，在确认走向胆囊后方可夹闭切断。若无法辨认，或发现严重胆管损伤应及时中转开腹。

　　3.4 急性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、Calot三角脂肪堆积或胆囊周围严重粘连等，导致解剖关系不清。LC解剖Calot三角是最重要的初始步骤，正确显露和确认Calot三角是防止肝外胆管损伤的关键。我们在LC处理Calot三角时，均严格遵循操作原则，仅发生1例胆囊撕裂伤，且一期缝合治愈。术中操作一定要坚持“纵向分离”和“钝锐结合”。“纵向分离”指解剖分离的方向要与胆囊管或胆囊动脉分支、副肝管或副胆囊管等结构方向一致，这样可避免损伤胆囊动脉而致出血。“钝锐结合”是对操作器械的合理运用。钝性分离包括用分离钳、电凝钩推离、器械夹持纱布剥离;锐性分离包括用电凝钩电切或凝断组织。二者的交叉结合、恰当运用是解剖Calot三角的最基本操作技术。每次切断组织要尽量少，提起辨清后再离断。

　　综上所述，贴近胆囊壁不仅要从解剖Calot三角时开始，而且要紧贴胆囊壶腹部进行。在切断胆囊管、胆囊动脉以及Calot三角区内其他的条索或管状结构时也应该靠近胆囊壁一侧施行。另外在处理完Calot三角，开始剥离胆囊时也贴近胆囊壁尽可能从胆囊浆膜层与浆肌层之间进行剥离，以避免损伤邻近结构，这样可减少出血。我们认为，LC处理Calot三角时，只要遵循上述原则，保持耐心，操作细致，动作轻柔，就可以最大限度降低出血、胆管损伤等并发症的发生。

　　【参考文献】

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