老年人腹腔镜胆囊切除术135例临床分析
发表时间：2010-10-19 浏览次数：389次
作者：李建平 陈波 戴途 竺来法 虞磊 作者单位：214002江苏省无锡市，南京医科大学附属无锡市第二人民医院肝胆外科
【关键词】 老年人腹腔镜胆囊切除术
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组135例，男55例，女80例，年龄60～81岁，平均(66.8±9.2)岁，病史5 d～30 年。术前均行2次以上B超检查或行CT检查证实胆囊良性疾病。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎103例，胆囊结石伴急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作20例，胆囊息肉样病变12例，其中22例合并糖尿病，25例合并高血压，12例合并冠心病，1例有脑梗死后遗症(偏瘫)，11例合并慢性支气管炎、轻度肺气肿，有≥2种合并症者34例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：无合并症和虽有合并症但病情稳定能耐受手术的病人按一般术前准备。有合并症且病情不稳定的病人，待病情稳定1～2周后再安排手术。住院后完成各项有关常规和生化检查以及心电图和胸片检查。术前备皮但不插胃管和尿管，术前6 h禁饮食。
1.2.2 手术方法：所有患者均采用全身麻醉及四孔法LC，体位取头高脚低位，术中监测生命体征、心电图、指血氧饱和度、呼气末CO2分压(PaCO2)等。CO2气腹压力控制在10～14 mmHg，一般10～12 mmHg，基本操作与常规LC相同。
1.2.3 术后处理:术后吸氧6 h，心电监护24 h。鼓励病人早期下床活动，有心血管疾病且病情不稳定的病人术后继续监测血压和进行心电监护直至病情稳定;置引流管的病人观察腹腔引流液的性质、量的变化情况，无引流液可拔除引流管。
2 结果
9例转为开腹手术,其中7例因为Calot三角粘连严重、解剖不清，2例在分离胆囊时出血较多。完成LC手术者126例，成功率93.3%。20例急性发作者， 15例(75%)顺利完成LC，5例转为开腹。手术时间20～115 min，平均(58.4±29.4)min。无死亡和严重并发症发生，一般并发症6例，其中戳孔感染2例(急性化脓性胆囊炎)，肺部感染2例(合并慢性支气管炎)，心律不齐2例，经过积极对症、抗炎支持等治疗痊愈。72例放置腹腔引流管，连续24 h无引流液即拔管，引流管均在术后2～3 d拔除。
3 讨论
老年人LC由于病人的脏器功能和免疫功能多有不同程度的减退，多有合并症，应严格掌握LC适应证 [1]。我们认为：(1)对有手术指征的胆囊良性疾病应建议尽量在患者不发作期间手术。(2)急性胆囊炎发病<72 h，无高热和黄疸可以行LC。本组20例急性发作，B超检查胆囊轮廓较清楚，胆囊壁厚<5 mm，15例顺利完成LC，5例中转开腹，说明老年人急性胆囊炎发病早期行LC仍是可行的，但手术难度较大，中转开腹率相对较高。(3)有以下情况者列为手术禁忌[2]：急性胆囊炎并重症胆管炎，胆囊明显肿大，壁厚>5 mm;伴有肝内外胆管结石者;伴肝硬化腹水、门脉高压并有出血倾向者;有不能耐受全麻的合并症，心肺功能障碍者。
术前应对老年患者行全面检查，合并症应进行合理治疗，对保证术中安全及术后顺利恢复极为重要[2]。高血压患者要服降压药物使血压<150/90 mmHg，并稳定3～5 d后手术，急诊手术或术中血压过高时，应选择作用快、持续时间短的降压药。对于冠心病患者术前应用扩血管药物和营养心肌药物，复查心电图有明显改善或基本正常。糖尿病患者应用胰岛素治疗，使空腹血糖<8 mmol/L。对慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全患者，术前测定肺功能，最大通气量>60%，无全麻禁忌证，术前抗生素控制感染，祛痰止咳，病情稳定后行LC术。肝硬化患者接受常规护肝治疗，待肝功能达Child A或B级者方进行手术。
老年人行LC术时除根据LC一般原则进行手术外，还应注意以下几点[3]：(1)为有利于手术野暴露，常规采用四孔法;(2)为减少气腹对心肺功能的影响，常规把腹压控制在≤10 mmHg;(3)为缩短手术时间和减少副损伤，遇有胆囊与周围组织粘连严重，特别是Calot三角严重粘连、解剖不清者，或疑有肝外胆管损伤及其他脏器损伤，胆道变异、胆内瘘、胆囊癌变等可能时，应该果断地及时中转开腹;(4)有心血管合并症的病人，必要时术中由麻醉科医生和内科医生共同监护病人;(5)遇有止血不满意或炎症较重者，特别是糖尿病病人，在胆囊床部位放置引流管;(6)肝硬化病人的手术操作要轻柔、精细，仔细止血。此外要加强术中生命体征监测，必要时测动脉血气，术中血气分析若发现PaCO2 升高，pH值下降，心电监测示血压、心率显著增高、增快，要停止充气，放出腹内CO2，加大肺通气，排出蓄积在体内的CO2[4]。
老年LC术后应加强其监护和处理。术后患者一般吸氧6 h，心电监护24 h。有心血管疾病且病情不稳定的病人术后继续监测血压和进行心电监护直至病情稳定。鼓励病人咳嗽，作深呼吸，术后常规雾化吸入，并叩背、排痰，积极预防肺不张及呼吸系统感染的发生。鼓励病人床上适当活动，术后慎用止血药，防止血栓形成。鼓励病人尽早下床活动，手术次日可进流食，促进胃肠蠕动。置引流管的病人观察腹腔引流液的性质和量的变化情况，无引流液可拔除引流管。本组所有合并症患者，经过严格的术前准备和术后治疗，除2例发生肺部感染，余均恢复良好。
我们严格掌握手术适应证和手术时机，重视老年人的围手术期处理，术中精细操作，困难情况及时转为开腹手术，老年人LC手术成功率93.3%，术后无严重并发症，无患者死亡，因此本组资料和其他报道证实老年人行LC是安全、有效的[5]。
【参考文献】
[1] 王殿臣，皇甫建红，袁育红,等.老年人腹腔镜胆囊切除术381例[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):870871.
[2] 朱绍辉,王建国,周兵.老年患者腹腔镜胆囊切除术182例临床分析[J]. 中国微创外科杂志，2006,7(7)：674675.
[3] 邵天松，伍冀湘，梁杰雄.老年人腹腔镜胆囊切除术118例报告[J].中国微创外科杂志，2006,6(3)：201203.
[4] 赵登秋,张喜成, 陈一尘,等.老年急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因及预防[J]. 中华消化内镜杂志，2007,24(4):870871.
[5] 张震波，杨福泉，冯伟，等.老年人腹腔镜胆囊切除术2335例报告[J].中国微创外科杂志, 2007,7(1):2829.
