腹腔镜胆囊切除术中复杂胆囊的处理策略
发表时间：2010-09-15 浏览次数：356次
作者：何志军1,2, 王卫星1*, 陈先祥2, 蔡庆和2, 张林菲2, 涂 华2 作者单位：(1武汉大学人民医院肝胆外科,湖北 武汉 430060;2郧阳医学院附属人民医院肝胆外科,湖北 十堰 442000)
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)已成为治疗胆囊良性病变的金标准[1]。其具有创伤小、患者痛苦小、住院时间短、脏器功能恢复快等优点，但如何对腹腔镜胆囊切除术中复杂胆囊情况进行处理，以尽可能减少手术创伤和术后并发症是行LC时所必须面临的问题，现将我院经验总结如下。
1 资料及方法
1.1 一般资料
本组64例，男23例，女41例。年龄32～76岁，中位数49.5岁。平诊手术27例(42.2%)，其中慢性结石性胆囊炎12例，胆囊隆起性病变5例，萎缩性胆囊炎10例;急诊手术37例(57.8%)，均为胆囊结石并急性化脓性或坏疽性胆囊炎。
1.2 手术处理
1.2.1 出血：⑴胆囊动脉脆性大、易断裂：分离胆囊动脉时拉断3例，胆囊动脉上的钛夹脱落1例。处理：分离胆囊动脉时不过分强调血管骨骼化，分离时尽量贴近胆囊，断裂后及时补夹钛夹;⑵胆囊动脉变异：双胆囊动脉3例，解剖变异4例。处理：因胆囊动脉走行变异，胆囊动脉远段走行在胆囊壁上，应靠近胆囊壁处结扎;⑶胆囊床出血：急性炎症毛细血管扩张，肝硬化时胆囊床有小血管出入肝实质，多有明显渗血，部分渗血在胆囊取出后自止，部分渗血用电灼止血;肝硬化渗血明显者用可吸收纱布、明胶海绵压迫或医用生物蛋白胶局部喷洒。
1.2.2 复杂胆道：亚急性炎症时胆囊床充血水肿消退致组织粘连、剥离困难，可切除胆囊前壁，后壁电灼黏膜;萎缩性胆囊床致密粘连可切除胆囊前壁，后壁电灼黏膜;Mirizzi综合征、急性炎症致胆囊三角区解剖结构紊乱，有胆管损伤时可在腹腔镜下或开腹胆总管探查修补;小结石或泥沙样结石因麻醉及术中过度牵拉致结石掉入胆总管，术中忌过度牵拉，先解剖胆囊管，预制钛夹，术中B超检测;术后采用总攻治疗排出结石。
1.2.3 胃肠损伤：急性炎性粘连致十二指肠浆膜撕脱者以1号线缝合浆膜层;慢性炎症致胆囊十二指肠瘘、结肠瘘者镜下修补瘘口，术中放置胃管至十二指肠，严格按消化道术后安排饮食。
2 结果
64例均临床治愈。其中62例镜下胆总管探查修补、镜下胆总管探查各1例，镜下修补十二指肠2例，修补结肠1例;中转开腹手术2例，1例为Mirizzi综合征，1例胆总管损伤。均于6月后拔除“T”管。出血28例，无1例中转开腹。消化道修补3例，1例浆膜撕裂，1例十二指肠修补，1例横结肠修补，术后按消化道手术饮食控制，低压灌肠，无消化道瘘发生。LC术后胆管继发结石3例，经总攻治疗后治愈。
3 讨论
胆囊动脉常见变异双支型占22.24%，三支型占0.64%[2]。因此，术中必须清楚看到胆囊动脉远端确实是走行在胆囊壁上，可于此处结扎。并寻找有无其他分支动脉存在，疑为血管的较致密索条状组织用钛夹钳夹后切断，尤其是胆囊动脉后支常被胆囊管遮挡，紧贴胆囊管进入胆囊,切断胆囊管时，不可“越位”，即钳夹多少剪多少。肝迷走胆囊动脉在分离胆囊时很难预先观察到，当切断出血时才被发现，一般电凝止血。
而胆囊床、肝创面出血用电凝止血，效果良好。电凝时宜选用电凝棒或电凝铲，操宜作轻柔表浅，电凝时在电凝器与组织间形成火花，使电凝组织形成薄层焦痂。对因肝硬化、门脉高压症创面渗血不止的患者，可用止血海绵填塞压迫止血，或用纱布压迫止血[3]。资料显示，26.3%人群胆囊床后面有一根肝中静脉重要属支通过，该静脉与胆囊距离不到1 mm，42%出现在胆囊纵轴右侧，肝硬化时该静脉属支位置更浅[4-5]。本组5例肝硬化患者，3例剥离胆囊后胆囊床均有明显渗血，用明胶海绵压迫后放置止血纱布覆盖或医用生物蛋白胶局部喷洒止血;2例分离胆囊三角时渗血明显，行胆囊前壁切除，胆囊后壁黏膜电灼，临床效果满意。
急慢性炎症使局部发生炎症、水肿、纤维性粘连，肿大的胆囊淋巴结、嵌顿于胆囊颈部的巨大结石、长期梗阻所致的胆囊管改变等均增加了胆管损伤的手术难度。沿肝缘分离粘连，显露胆囊，紧贴胆囊游离，找准壶腹与胆囊管之间变细部位，沿胆囊壶腹解剖胆囊管是避免再损伤的关键。
术前发现胆总管继发结石不适宜采取单独LC，可行LC+EST。术前全面检查, 对胆囊多发小结石病人，胆总管直径大于10 mm，尤其是胆绞痛发作者、胆源性胰腺炎和有过黄疸史者，应高度警惕继发胆总管结石。胆囊多发小结石病人,术中操作忌挤压过猛，防止将细小或碎裂的结石挤入胆管。应先将胆囊管显露、切断，胆囊管近端保留0.3～0.5 cm,避免过长而遗留结石。有条件应行术中B超、胆道造影，必要时须行胆总管探查。术后发现胆总管结石，可于1周后行“总攻”治疗，每周2～3次，体弱者每周1次[6]。
胆囊内瘘大多无特异症状,其临床表现类同于一般胆囊结石或慢性胆囊炎,故术前诊断率低，多系术中确诊[7]，也有报道呕吐结石表现[8]。解剖出瘘口或瘘管，若见胆囊与十二指肠、结肠或胃之间有致密粘连时,要考虑胆囊内瘘可能，此时可先行胆囊逆行切除术，在靠近可疑瘘管处切开胆囊，自胆囊内以钳尖或导管检查,看其尖端是否进入邻近胃或肠道。必要时可自胃管内注入适量亚甲蓝溶液,以纱布团压迫瘘管远端十二指肠,挤压胃部,如有蓝色液体自瘘管断端溢出,即可明确诊断。根据内瘘管大小决定处理方案，如缺损较大、无腔内缝合打结器械，应及时中转开腹，小缺损者可行修补缝合，术中常规放置腹腔引流管至术后1周，待患者进食及肠功能完全正常后拔除。
【参考文献】
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