57例胆道残余结石的诊断和治疗
发表时间：2010-09-21 浏览次数：369次
作者：梁浩晖 王成友 张敏杰 倪勇 作者单位：深圳市第二人民医院肝胆外科, 广东深圳 518035
【摘要】目的:总结胆道取石术后残余结石的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析57例肝内外胆管残余结石患者的临床资料，对残余结石的诊断和治疗方法进行分析。结果:本组总的胆道残余结石率为10.9%;经T管胆道造影和B超检出残余结石53例(93.0%，53/57)，35例(85.4%，35/41)经T管窦道胆道镜取尽结石，5例(5/6)经内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取尽结石，仅6例(10.5%)患者需再次手术治疗。结论:应该重视术后残余结石的早期发现和合理治疗，经T管窦道取石及EST是治疗残余结石的重要方法，并非所有患者都需要再次手术治疗。
【关键词】 残余结石;肝内胆管结石;胆道镜;影像学
残余结石是胆道手术后较常见的并发症，达9.4%～30.7%，其处理是胆石症治疗中的难题[12]。现对我院收治的57例残余胆管结石的临床资料进行分析，以提高肝内胆管结石术后残余结石的诊断和治疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年1月至2004年12月间，我院收治残余胆管结石57例，占同期肝胆管结石手术病例的17.7%(57/522)。其中男24例，女33例，中位年龄(40.7±19.2) (21～80)岁。
1.2 残余结石的诊断
对肝内胆管结石行胆道取石术后的患者，常规于术后9～31d(平均15d)进行经T管胆道造影，未发现残余结石者，根据T管拔除原则和方法拔除T管，3个月内复查B超。对怀疑胆道残余结石而经T管造影和B超均未发现者，行磁共振胆胰管成像(MRCP) 、内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)或经T管窦道胆道镜检查。
1.3 残余结石的治疗
对发现胆道残余结石而未拔除T管者，持续开放T管引流，6～8周后拔除T管，经窦道行胆道镜取石。对T管拔除后发现残余结石者，如结石位于肝或胆总管，可采用内窥镜十二指肠乳头切开(EST)取石;对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，采用中西医结合利胆治疗，并定期B超复查。
2 结果
所有患者均获随访，随访时间3～96(平均19.3)个月。
2.1 残余结石的检出
经T管胆道造影检出残余结石47例(82.5%，47/57)，B超检出42例(73.7%，42/57)，二者并用共检出残余结石53例(93.0%，53/57)。经ERCP检出者6例(100%，6/6), MRCP 检出者15例(68.2%，15/22)，经胆道镜检出者32例(86.4%，32/37)。
2.2 残余结石分布
单发残余结石者32例，其中9例位于肝或胆总管，23例位于肝内胆管;多发者25例，其中3例位于肝或胆总管，4例位于肝内外胆管+肝或胆总管，18例位于肝内胆管。
2.3 残余结石治疗结果
经T管窦道胆道镜取石治疗者41例，其中30例取石1次，11例经历2次以上取石。35例(85.4%)例取尽残余结石，6例(14.6%)肝内胆管结石未取尽，其中3例取出胆总管结石及部分肝内胆管结石，3例取石失败。总有效率为92.7%(38/41)。
经EST取石者6例，其中3例为胆总管结石，2例为胆总管合并左肝管结石，均取尽结石;1例为胆总管结石合并肝尾叶胆管结石，仅胆总管结石被取出。
9例患者(包括经T管窦道胆道镜取石及EST取石未取尽者3例)接受中西医结合利胆治疗1～6个月，其中3例于2～6个月后复查B超示结石消失。
6例患者于术后6～92个月行再次胆道手术，术中采用B超指导取石、胆道镜取石及肝部分切除术，均取尽结石。
11例患者(包括3例始终未经任何取石或排石治疗患者)于随访期间仍残留结石，定期随诊，随访期间未发生胆道严重并发症。
3 讨论
凡手术中结石未能取尽，术后造影发现有结石者被认为残余结石患者。若术中和术后检查胆管内已无结石，以后又出现类似术前的症状，经检查证实有结石者称为复发结石患者。目前一般以手术后至出现症状证实有结石的间隔时间长短来区分，术后1 年以内发现结石者为残余结石患者，1年或1年以上者为复发结石[3]患者。
对术后残余结石的发现，除密切观察T管引流胆汁的量和性状，黄疸消退情况及患者临床症状外，影像学检查已成为早期发现残余结石的重要手段。术后常规经T管胆道造影是临床应用最为广泛的方法[1,4]。胆道造影可了解术后肝内外胆管的结构有无病变、结石等,然而仍有一定的漏诊，其原因与造影剂浓度、患者体位及残存胆管狭窄等有关。B超检查是对术后残余结石诊断的有效补充。本组资料中，T管胆道造影残余结石检出率为82.5%，B超检出率为73.7%，二者联合检查的检出率为93.0%，值得注意的是，T管胆道造影漏诊的10例中有6例经B超检查而发现残余结石。ERCP及MRCP亦是发现残余结石的有效办法，然而高昂的费用及患者耐受性限制其临床广泛开展。胆道镜检查需要T管窦道较坚实后才进行，往往需要术后6～8周才较安全。
术后早期发现胆道残余结石是治疗的关键。在拔除T管以前发现胆道残余结石者，宜保留并开放T管，每周随访。6～8周后可拔除T管，经T管窦道置入胆道镜进行检查和取石[5]。对一次不能取尽者，应经T管窦道再置入引流管，1～2周后再次取石。本组资料中，41例患者接受了经T管窦道胆道镜取石治疗，35例(85.4%)取尽残余结石，3例取出胆总管结石及部分肝内胆管结石,总有效率为92.7%(38/41)，取得较好的治疗效果。
对拔除T管后发现残余胆道结石患者，往往为术后定期复查或出现症状时才被发现，尤其是结石排入胆总管时可出现胆管炎症或胆道梗阻症状。EST取石是首选的方法，尤其是结石位于肝总管或胆总管患者。而对结石位于Ⅱ、Ⅲ级胆管者，往往通过EST也难以取出或取尽结石。本组资料中,6例残余结石患者，5例取尽结石，治疗效果显著。
对结石位于肝内Ⅲ级胆管者，可考虑暂时观察，定期B超复查。对细小结石者可采用中西医结合排石治疗。如果出现明显的症状或肝功能受损的表现，经保守治疗无效者，应考虑再次手术治疗。本组6例(10.5%)需再次手术治疗。
再次胆道手术因腹腔内组织粘连严重，常使手术复杂而困难，术后并发症多。因此，必须注意掌握胆道再手术的适应证：(1) 肝内外胆管残余结石症状反复发作，经较长时间的药物排石或溶石治疗后,疗效甚微者;(2) B 超检查证实肝内胆管多发性结石，虽无体征，但结石致肝功能异常者;(3) 残余结石梗阻致发生急性重症胆管炎。对肝内胆管残余结石患者，术中应尽量采用B超、胆道镜等方法，或肝部分切除术等，争取取尽结石，防止残留或复发。
【参考文献】
[1]黄志强.肝内胆管结石：治疗观念的变迁[J].中国普外基础与临床杂志,2002,7(3)∶65.
[2]梁力建,韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法[J].中国实用外科杂志, 2000,20(9)：521523.
[3]冉瑞图.关于肝胆管残余结石的几点看法[J].中国实用外科杂志, 2000,20 (9)：517518.
[4]王立新,徐智,张能维,等. 术后纤维胆道镜联合治疗肝内胆管残留结石[J]. 中国内镜杂志, 2002,8(2)：5253.
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