结石性胆囊炎128例治疗分析

　　作者：温小明,程惠安,招卫乾 作者单位：广东省广州市石井人民医院，广东广州510430

　　【摘要】 目的 总结急性结石性胆囊炎外科治疗经验。方法 对我院2000-2006年收治的128例结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 保守治疗的13例均治愈。手术治疗的115例中治愈110例 (95.7%)，死亡5例(4.3%);术后并发切口感染9例，肺部感染5例，胆总管结石残余2例，切口疝1例。结论 急诊状态下，如有手术指征应尽早手术，术式应简单灵活;围手术期应全面检查，纠正内科伴发症;为预防结石性胆囊炎的严重并发症，行胆囊切除术是理想而有效的治疗方法。

　　【关键词】 胆囊炎;胆结石;外科手术

　　急性结石性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，起病急、病情进展快，若治疗不及时，常引起严重的并发症。我院自2000年1月至2006年12月收治结石性胆囊炎128例，其中115例患者进行了积极的外科手术治疗，现分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组128例，男25例，女103例;年龄为17～73岁，平均56.8岁，其中50～60岁共80例占62.5%。 本组均为急性结石性胆囊炎，胆囊结石病程为3个月～35 a, 平均为6 a，最短3d。

　　1.2 临床表现

　　患者入院时有上腹部隐痛、腹胀、纳差、厌油腻等症状 111例;曾有“胆绞痛”发作史78例;有右上腹持续性疼痛及恶心、呕吐等消化道症状，Murphy征阳性，伴发热32例，黄疸12例。本组病例术前B超或CT检查均提示胆囊体积增大、壁厚毛糙、囊内有大小、数量不等的结石影，其中顶部结石嵌顿57例，充满型结石15例。血常规检查WBC高于18×109/L，中性粒细胞分类高于0.90占90.6%。

　　1.3 治疗方法

　　13例经抗感染、利胆等保守治疗后，病情得到控制未行手术治疗;其余115例中行急诊手术91例，行择期胆囊切除术24例。选用手术方法有：腹腔镜胆囊切除或开放式胆囊切除102例，胆囊切开取石造瘘7例(术后3个月行胆囊切除术)，术中探查胆总管并行T管引流6例。

　　1.4 治疗结果

　　本组保守治疗的13例均治愈;手术治疗的115例中，治愈110例 (95.7%)，死亡5例 (4.3%)，系手术后严重肺部感染及多器官功能衰竭(MODS)死亡。术后并发切口感染9例，肺部感染5例，胆总管结石残余2例(后经胆道镜取石治愈)，切口疝1例。术后病理：胆囊颈部结石嵌顿57例，化脓性胆囊炎、胆囊积脓或积液42例，胆总管结石7例，胆囊萎缩3例，胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎各2例，胆囊癌、重症胆管炎各1例。

　　2 讨论

　　结石性胆囊炎危害机体的关键是胆结石对胆囊的损害，因其所在位置不同及对胆囊壁的反复刺激而造成一系列的病理生理变化，甚至危及生命。结石性胆囊炎以老年人最为多见，其发病率随增龄而增高，这与老年人胆系解剖和生理学发生一定变化有关：胆总管末端的生理狭窄随年龄增加而更趋变窄，使胆汁排放阻力增加;胆囊内出现胆汁淤滞及粘稠度增加，易产生结石[12]。老年人胆囊收缩功能减退，胆道净化能力减低，易致胆囊感染。同时老年人应激反应差，结石与炎症并存，一旦疾病急性发作，则病情迅速恶化，胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，而大网膜包裹可能性小，易导致弥漫性腹膜炎，出现中毒性体克[3]。此外，由于老年人腹肌萎缩，肌力变弱，有的患者皮下脂肪较多，因此腹膜炎发作时临床体征不典型，容易延误诊治。本组资料具备较典型的临床表现者仅40例(占31.2%)，其余均不典型，而经急诊手术的91例中发现，42例胆囊均已化脓，炎症多累及周围组织并有粘连包裹，胆囊穿孔、胆囊坏疽各2例，故临床表现与病理变化之间有很大的差异，应引起足够的重视。

　　关于手术时机问题，我们认为B超提示有胆囊肿大、胆囊顶部结石嵌顿者，胆总管增粗伴有黄疸、发热及腹部压痛、反跳痛明显伴有肌紧张者;经保守治疗后复查B超提示胆囊肿大或胆囊壁水肿加重者;经抗感染、解痉治疗48h后腹痛仍不缓解，体检腹部压痛、反跳痛加重，出现肌紧张者;体温升高，WBC高于18×109/L，中性粒细胞分类大于0.90者;入院时血化验尚未达到上述指标，但治疗后不降反而上升至上述指标者，应考虑急诊手术治疗。对于有内科伴发病患者，只要是心肺功能代偿良好的冠心病、陈旧性心肌梗死，3个月内无心绞痛发作;无明显血气交换障碍的慢性阻塞性肺气肿、肺部感染;糖尿病患者血糖控制在8～12mmo1/ L，尿酮体阴性，均可接受急诊手术。及时的手术治疗能起到控制和改善内科伴发病的作用，本组15例患者术前伴有心肌缺血、心律失常，经急诊手术后消除了胆心反射，心脏功能得到了明显改善;18例伴有肺部感染患者，手术后恢复了腹式呼吸功能，改善了通气功能，有利于咳嗽排痰，症状迅速好转，5例因肺部感染未能有效改善，诱发MODS导致术后死亡。

　　确定手术后，应选择简单、有效手术方式解除病因。B超和CT发现为单纯性结石性胆囊炎时可行择期手术或者腹腔镜胆囊切除术;开放式胆囊切除应用于有黄疸史、手术史、B超提示胆总管增粗及多数患者的急诊手术;伴有胰腺炎、化脓性胆管炎时采取胆总管下段切开取石并行T管胆道引流，T管引流有助于保留胆道的通畅，防止胆道再次阻塞[4]。病情危重时，仅行胆囊切开取石，胆囊造瘘或胆囊、胆总管双造瘘术，不必过多的操作而加重手术打击，这些手术方式得到了国内许多学者的共识[5];化脓性坏疽性胆囊炎如术中情况允许，力争行胆囊切除，粘连严重、解剖结构不清，可行结扎切断胆囊颈管，纵行切开胆囊壁，去除结石，用碘酒或石炭酸破坏其粘膜组织，达到胆囊切除的目的。

　　在急诊状态下，内科伴发病多，手术耐受性较差，有报道证实胆道外科急诊手术的老人病死率和并发症明显高于择期手术[6]，故应重视围手术期处理，入院后应争取在48h内积极保守治疗控制症状，争取尽早手术。本组13例经积极保守治疗后，症状体征迅速缓解而免除手术。另24例经积极保守治疗后择期手术治疗。经保守治疗效果不佳，应积极做好急诊手术准备。多数人对手术怀有恐惧感，不愿接受手术治疗，以致病情恶化。因此在术前应做好思想工作，讲明手术治疗的利弊，取得患者和家属配合。术前对患者尽可能行全面的常规和生化检查，心、肺、肝、肾功能测定，以明确患者有无伴发疾病及其严重程度，尽可能给予改善或纠正，血压保持平稳，改善心肌功能，纠正心律失常，控制糖尿病，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高手术和麻醉的耐受力，减少并发症及死亡率。术后应进行心电、血压监测，常规吸氧，注意水、电解质和酸碱平衡，控制补液速度，联合使用有效的抗生素。有呼吸系统疾病者，除给予吸氧和抗生素外，超声雾化吸入，定时变换体位叩背协助排痰，均为重要措施。肾功能不全者，术后密切监测尿量，有利于减少肺部并发症的发生。创伤大的患者尚需预防应激性溃疡，可常规给予制酸剂静脉滴注。糖尿病患者治疗中应定时监测血糖，调节药物用量。为预防术后切口裂开，必要时术中行减张缝合及术后上腹带。

　　综上所述，若不及时治疗结石性胆囊炎可引起严重的并发症，行胆囊切除术仍是结石性胆囊炎的最有效而理想的治疗方法，且可预防严重并发症的发生。对症状较轻的结石性胆囊炎患者，亦建议尽早行胆囊切除术。

　　【参考文献】

　　[1] 赖光进，李振. 老年人胆石症并发感染167例诊治体会[J].广东医学院学报，2001，19(2)：138140.

　　[2] 潘天鹏. 现代系统老年医学[M]. 北京：科学出版社，1998:378.

　　[3] 王景祥. 老年坏疽性胆囊炎62例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，1999, 12(3)：160.

　　[4] 姜杰，刘华安，曹锡朝，等. 胆总管切开探查后放置与不放置T管的疗效观察[J]. 广东医学院学报，2006，24(2)：142143.

　　[5] 荣曾三. 老年人急性胆囊炎手术治疗66例临床分析[J]. 腹部外科，2000, 13(2): 103104.

　　[6] 戴坤扬，钮宏文，李里，等. 高龄胆道疾病患者的合并症、并发症和手术时机[J]. 肝胆胰外科杂志，2000, 12(1): 2829.