老年急性非结石性胆囊炎临床特点及手术治疗

　　作者：汪浩 作者单位：浙江省金华职业技术学院医学院 321000

　　【摘要】 目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎(AAC)临床特点与手术治疗。方法:通过设立病例对照,对48例老年人AAC和急性结石性胆囊炎(ACC)的并发症、胆囊病理改变及术后结果进行比较。结果:与老年人ACC相比,AAC患者以心血管疾病为主的并发症明显增多(P<0.01);胆囊化脓、坏疽与穿孔率明显增高(P值<0.01,<0.01,<0.05);术后并发症发生率明显上升(P<0.01)。结论:老年人AAC并存病多、胆囊病变重、术后并发症发生率高;宜在症状出现48h内手术治疗。

　　【关键词】 急性非结石性胆囊炎; 急性结石性胆囊炎;手术治疗

　　Clinical Characteritics and Surgical Treatment of the Aged's Acute Acalculus Cholecystitis

　　WANG Hao

　　Medical College with Jinhua Professional & Technological College, Jiuhua，321000，China

　　CHEN Pei

　　The Affiliated Hospital, the 12th Engineering Institute

　　of China Water Resources and Hydropower Bureau，Jinhua,321027, China

　　【ABSTRACT】Objective：To approach the clinical characteristics and surgical treatment of the aged's acute acalculus cholecystitis(AAC). Methods： Two contrast groups of aged cases was randomly selected. One group suffered from AAC and the other from ACC. Both were compared in terms of complications, pathological changes of gallbladders and post surgical results. Results： The aged suffering from ACC being compared with those suffering from AAC, who featured cardiovesscular diseases, there was significant increase in complications in former than in latter(P<0.01); in gall festering, gangrene and perforation(P<0.01, P<0.01, P<0.05 respectively) as well as post surgical complications(P<0.01). Conclusion： Aged cases suffering from AAC had more complications, more severe pathological changes of gall and more incidence of post surgical complications than those suffering from ACC. They should be conducted surgical treatment within 48 hours after the initiation of symptoms.

　　【KEY WORDS】acute acalculus cholecystitis(AAC); acute calculuscholecystitis(ACC); surgical treatment

　　老年急性非结石性胆囊炎(AAC)是外科急症,其病情变化快,临床表现十分凶险。为探讨其临床特点、诊断及手术治疗时机,本文总结了我院近8年来收治48例老年人AAC的临床资料,并与同期老年人急性结石性胆囊炎(ACC)临床资料进行比较,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 近8年我院来共收治胆道感染886例,其中60岁以上AAC患者48例。男27例,女21例;发病至手术时间≤48h28例,>48h20例;行胆囊切除术43例,胆囊部分切除3例,胆囊造瘘术1例。从同期60岁以上手术治疗的214例ACC病例中,依照AAC组患者性别、年龄,并发症、手术时间及手术方式选出与之情况基本相似的48例作为对照组。

　　1.2 统计学处理 采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 老年人AAC与ACC组并存病情况，老年人AAC组有43(89.58%)例患有并存病,老年人ACC组有16(33.33%)例患并存病(χ2=29.78,P<0.01),两组具体情况见表1。 表1 老年人AAC与ACC组并发症情况注：与AAC组比较 *P<0.05, △P<0.01

　　2.2 老年人AAC组不同手术时机的胆囊病理改变及术后并发症、死亡情况见表2。

　　从表2可以发现,发病48h以内者,胆囊病理改变以化脓多见，且并发症、死亡率低,而发病至手术时间超过48h者其胆囊病理改变以坏疽、穿孔为主。

　　2.3 老年人AAC与ACC胆囊病理改变及手术并发症和死亡情况,见表3。 表2 老年人AAC组不同手术时机的胆囊病变及术后并发症、死亡情况 注：与≤48h者比较 *P<0.05,△P<0.01表3 老年人AAC与ACC胆囊病理改变及手术并发症和死亡情况

　　3 讨论

　　急性非结石性胆囊炎(AAC)是临床十分凶险的急腹症,早在1848年Ducan报道，该病以老年人常见。

　　3.1 病因 其主要原因是[1]：(1)胆囊供血不足：胆囊壁对缺血特别敏感，引起胆囊缺血主要原因除创伤、大手术、休克、严重感染、多次输血、长期全胃肠外营养(TNP)等外,高血压、冠心病、糖尿病等严重基础病变亦是造成胆囊动脉分支闭塞致胆囊缺血重要原因;一旦胆囊缺血,可出现胆囊黏膜受损,其屏障作用减弱,易感性增加,从而造成继发性感染,使AAC患者症状加重,病情恶化。本组资料结果也证实了这一现象。在48例老年人AAC中, 高血压、冠心病占比例最高，为AAC并存病之首。较ACC明显增多(P值<0.01和<0.05)。(2)细菌感染：正常情况下，胆汁中即使存在细菌也不足以引起感染，胆囊缺血或胆囊黏膜受高浓度胆盐的化学性损害后细菌才得以繁殖和感染。Weeder认为细菌经血液进入胆囊而产生急性胆囊炎，细菌易繁殖且又促进胆汁酸盐的去结合化，加重胆囊黏膜的损害甚至穿孔。有文献报道老年人AAC患者胆囊坏疽、穿孔发生率及术后并发症、死亡率均明显高于老年人ACC患者。本研究发现老年人AAC组胆囊病变以化脓、坏疽、穿孔为主,而ACC组胆囊病变以水肿为主。与胡东明[2]报道相一致。其主要原因是因为胆囊动脉为终末动脉,不论何种原因引起胆囊血管阻塞,均可致胆囊缺血,加之炎性介质参与,易致胆囊化脓、坏疽、穿孔。(3)胆道系统本身的疾病：如胆囊、胆管水肿、肿瘤、胆囊管畸形、胆囊折叠、分隔胆囊等，本组有8例因胆囊扭转致胆囊坏死穿孔。(4)手术及应激：手术期间禁食、脱水、镇痛、发热致胆囊排空障碍;创伤、手术、感染、输血可激活内源性凝血因子，从而启动内源性凝血过程，此过程产生血管活性物质致胆囊血管痉挛缺血。本组病例发生于胃切除术后2例，腹部创伤、烧伤各1例，多于术后30d内发病。(5)伴发病：Andezi认为溃疡病可引起胆道疾患，可能与胰腺炎治疗中使用的善得定抑制胆囊收缩有关。张铭琏等认为17.2% 的胃溃疡与60%～80%的十二指肠溃疡病人有胆道运动功能障碍[3]。Savoca等[4]的调查发现,在无上述急重症的老年患者也常发生AAC,尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生,且有逐渐增多趋势。本组资料结果也证实了这一现象。

　　3.2 诊断 本病因为没有胆石故很少有绞痛，加上老人反应差，易误诊，因病变发展快，临床表现较轻者可迅速发展成胆囊坏死和穿孔，本组胆囊穿孔7例(14.58%)，主要与就诊晚及手术不及时有关。我们认为老年患者出现右上腹胀痛、畏寒、发热、黄疸及血细胞升高者尤其合并有心脑血管病、腹部手术、创伤史、休克，既往无胆道疾病史者的老年患者，应考虑本病的可能。应作进一步检查，B超列为首选检查，可见胆囊增大，壁增厚≥4cm，胆囊壁内气体影，黏膜不平整等。若肠道气体影响B超检查，可用CT检查。实验室检查无特异性，可有白细胞升高，血转氨酶、碱性 磷酸酶、淀粉酶、胆红素升高。

　　3.3 手术时机选择 鉴于老年人AAC上述临床特点,手术治疗是唯一能控制病情发展的措施。但手术时机的选择十分重要。杨文奇等[2，5～7]作者过去的总结均发现,病程超过48h以上手术者,胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加,术后并发症与死亡数亦明显增多。由于老年人AAC合并病较多,病情较复杂,医生对急诊手术有所顾虑,常寄希望于保守治疗,当病人出现严重并发症时再考虑手术治疗,往往丧失了抢救时机。本资料结果显示,病程在48h以上手术者,胆囊坏疽与穿孔的发生率为85%,与48h内手术21.42%的坏疽与穿孔率相比显著增高 (P<0.01)。同样,不同手术时机对老年人AAC的预后也有明显影响。本组在发病48h内手术者的并发症发生率与病死率均较发病48h以上手术者明显降低(P<0.01,P<0.05)。因此,争取尽早手术治疗是有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率的关键。我们强调保守治疗老年人AAC是危险的,早期手术是最有效的治疗方法,对诊断明确的病例,应争取在症状出现48h内手术。治疗方法主要为胆囊切除,术后放置引流能有效地降低手术后并发症。除针对胆囊切除的医护外,还应对原有并存病与并发症进行有效的监护、治疗,同时应加强支持与抗感染治疗。

　　【参考文献】

　　1 夏羽，张超. 老年急性非结石性胆囊炎的外科治疗[J]. 安徽卫生职业技术学院学报，2004，3(5)：32-33

　　2 胡东明.老年急性非结石性胆囊炎诊断与手术治疗[J].咸宁医学院学报，2001，15(4)：284-285

　　3 张铭琏，余云，陈淑珍.非结石性胆囊炎66例临床分析[J]. 实用外科杂志，1987，8(2)：117-118

　　4 Savoca PE,Longo WE,Zucker KA,etal.The increasing prevalence of acalculos cholecystitis in outpatients[J].Annsurg,1990,211:433-437

　　5 杨文奇,彭程,徐阿曼，等. 老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择[J].中华普通外科杂志,1998,13(3):155-157

　　6 张建新,王旭青,瞿建国，等.老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与外科治疗[J].胆胰外科杂志，2000，12(1)：32-34

　　7 刘沅丰，刘宏方，黄毅为.老年人急性非结石性胆囊炎临床特点与手术时机的选择[J].中国现代医学杂志，2003，13(11)：108-109