黄色肉芽肿性胆囊炎的临床病理与治疗分析

　　作者：牟清海 作者单位：滨州医学院附属医院病理科 滨州市 256603

　　【关键词】 黄色肉芽肿性胆囊炎 临床病理 诊断 腹腔镜 胆囊切除术

　　黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous　cholecystitis,XGC)是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴胆囊肉芽肿、重度增生纤维化以及泡沫样组织细胞为特征的炎性病变[1]，是胆囊慢性炎症的特殊类型[2]。XGC的临床及超声表现难以与胆囊炎胆石症鉴别[3]，当XGC的胆囊壁弥漫性明显增厚呈实性改变，局部明显增厚形成瘤样肿块或伴有肝脏浸润时，易误诊为胆囊癌[4,5]。我们对64例经病理证实的XGC进行回顾性分析，回顾分析1998年1月—2007年12月治疗XGC 64例的临床资料，旨在探讨XGC临床病理特征、诊断和外科治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1998年1月—2007年12月，共接收胆囊切除标本3 219例，其中64例经病理确诊为XGC。64例中男性29例，女性35例;年龄31～77岁，平均62.5岁，其中﹥50岁者38例。本组XGC占同期胆囊切除的1.99%。病程3个月～17年不等，平均2.8年。标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色、免疫组化染色，显微镜观察。

　　1.2 临床表现 XGC临床表现与慢性胆囊炎胆石症和胆囊癌相似，57例右上腹反复发作性疼痛及压痛，并向肩背部放射，13例有反跳痛。伴恶心、呕吐、厌油食者19例，44例发热伴外周血白细胞计数升高，11例黑便，18例皮肤或巩膜黄染，16例胆囊区触及包块或肿大胆囊。64例均行B超检查，45例示胆囊增大或有充盈缺损，61例胆石症，17例胆总管结石，3例胆总管合并肝内胆管结石。

　　1.3 统计学处理 回顾性分析采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以(x±s)表示，组间显著性比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 病理检查

　　2.1.1 巨检：胆囊增大或正常大小，部分水肿。切面囊壁不同程度增厚，最厚达5.8 cm，质地中等或较脆，黏膜皱襞大都较光滑，部分黏膜脱落坏死形成浅表溃疡，并有局灶性出血，浆膜面粗糙。48例囊壁间见边界不清的质软的淡黄色或棕黄色结节或斑块。61例伴有胆囊结石(95.3%)，9例只见单个结节有蒂形成息肉样外观突出于黏膜表面。

　　2.1.2 镜检：胆囊壁的正常结构受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润。肉芽肿性结节大小不等，小者多位于黏膜层，多以RA窦为中心，大者常侵及黏膜层、邻近脂肪组织和周围器官。33例可见吞噬脂质的Touton巨细胞，其胞质中可见棕黄色色素颗粒，经Prussian蓝、PAS、Alician蓝、Vangieson染色、Gmillin反应[6]，可证实为胆色素。12例同时伴有胆汁性肉芽肿、吞噬胆汁的多核巨细胞及大量胆固醇裂隙，45例有黏膜浅表溃疡。

　　2.1.3 免疫组织化学染色：泡沫样细胞及巨噬细胞AAT(+)，CD68(+)。胆囊黏膜及RA窦上皮EMA(+)，CK(+)，CEA(-)。

　　2.2 手术方法与结果 29例行传统开腹术(开腹组)，35例行腹腔镜胆囊切除术(LC，腹腔镜组)，其中4例术中转为开腹术，腹腔镜组的手术中转率为11.4%。手术情况：术中见胆囊与周围组织器官发生广泛粘连49例，占76.6%。61例胆囊均含结石，占95.3%。胆囊与胆总管瘘2例，结肠肝曲形成内瘘3例;胆囊床部肝脏质地变硬2例;胆囊淋巴结肿大7例。13例疑为胆囊癌的病例术中行快速冰冻切片诊断XGC。64例均行胆囊切除术，在行胆囊切除的同时，分别行胆囊床部肝脏楔形切除2例，肝十二指肠韧带淋巴清扫7例。手术时间：开腹组的手术时间为(109.8±12.7) min，腹腔镜组的手术时间为(68.9±5.1) min，腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组(P<0.01)。术后住院时间：开腹组的术后住院天数为(17.9±3.5) d，腹腔镜组的术后住院天数为(8.7±1.9) d，明显短于开腹组(P<0.01)。

　　3 讨论

　　XGC不同于慢性胆囊炎，是一种良性而有破坏性的胆囊慢性炎症病变，即在慢性胆囊炎的基础上合并胆囊黄色肉芽肿。国内1986年由黄应堂等[7]首次报道。XGC发病率很低，文献报道约占各类型胆囊炎的0.16%～13.20%[8]，本组资料发病率为1.99%(64/3 219)。

　　3.1 形成机制 XGC的发病机制尚不十分明了，多数学者认为XGC的基本病因是结石所致的梗阻造成胆囊黏膜溃疡形成、罗阿窦(RokitanskyAschoff，RA窦)破裂致胆汁及粘蛋白释放并浸润胆囊壁及其附近组织，同时胆汁在降解中产生的胆固醇和脂质可诱发组织细胞的增生性反应[9]，吞噬胆固醇形成泡沫细胞，从而产生结节，出现胆囊壁特有的黄色肉芽肿性病变。

　　3.2 XGC的诊断 XGC的确诊有赖于病理诊断。通过对本组64例观察及复习有关文献，对XGC临床及病理特点归纳如下：①64例皆有慢性胆囊炎病史，57例有急性发作史。XGC与胆囊结石或胆道结石密切相关，文献报道达78～96%[10]，本组95.3%伴有胆囊结石。②B超示 XGC常为多发性结节，胆囊增大及胆石症。③术中所见 XGC粘连重，常侵犯邻近组织，与周围器官及大网膜粘连，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊外瘘或瘤样团块，且被临床误诊为恶性。囊壁广泛增厚，结节位于囊壁内，切面为黄色或淡黄色，质软。④病理检查：巨检示囊壁不同程度增厚，囊壁间可见边界不清质软的淡黄色或棕黄色结节，常有蒂突出于黏膜表面，形成息肉样外观。镜示胆囊壁受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构，即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，常见吞噬脂质的Touton细胞，其胞质中可见棕黄色色素(证实为胆色素)颗粒。⑤免疫组化染色：泡沫样细胞及巨噬细胞AAT(+)，CD68(+);胆囊黏膜及RA窦上皮EMA(+)，CK(+)，CEA(-)。免疫组化结合Ki67、p53检测对鉴别XGC与胆囊癌有决定性的作用[11]。应避免将XGC诊断为一般慢性胆囊炎，也要防止将XGC误诊为胆囊癌。文献报道[12，13]XGC可合并腺癌或腺鳞癌，本组64例未见合并癌。XGC是否属于癌前病变有待进一步证实。 XGC具有一定的侵袭性和破坏性，所以建议一经怀疑(如当超声发现持续性壁增厚的慢性胆囊炎时)应尽早手术治疗，以免发生瘘道等并发症增加治疗的难度，或针吸活检，以获得组织学证据。

　　3.3 XGC的治疗 治疗XGC只需单纯切除胆囊即可，无需扩大手术范围[14]。本组资料29例行传统开腹术(开腹组)，35例行腹腔镜胆囊切除术(其中4例术中转为开腹术)。腹腔镜组的手术时间、住院天数均明显短于开腹组 (P<0.01)，说明腹腔镜在治疗XGC方面具有优势。但腹腔镜组的手术中转率为11.4%(4/35)，分析原因可能为患者炎症粘连十分严重、胆囊三角无法辨认，也可能与术前XGC诊断不明有关。因此，随着诊断、手术治疗技术水平的提高，腹腔镜可以成为治疗XGC的首选方法。

　　【参考文献】

　　[1] Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A,et al. Radiologypathology conference: Xanthogranulomatous cholecystitis[J].Clin Imaging，2003，27:421425.

　　[2] Ladefoged C,Lorentzen M.Xanthogranulomatous cholecystitis.A clinicopathogical study of 20 cases and review of the literature[J].APMIS,1993,101(11):869.

　　[3] 曲利娟, 余英豪, 毕东军, 等.黄色肉芽肿性胆囊炎12例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2002，9(1):2325.

　　[4] Parra JA,Acinas O,Bueno J,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis: clinical,sonographic,and CT findings in 26 patients[J].Am J Roentgenol，2002，174:979983.

　　[5] 朱文莉, 陆维祺, 王炳生. 黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌4例分析[J].中国实用外科杂志，2000，20(5):318.

　　[6] Reyes LV,Wick MR,Rocamora A,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis: report of seven cases[J].Am Surg，1981，47(7):322.

　　[7] 黄应堂，周其全.八例胆汁性肉芽肿性胆囊炎[J].中华病理学杂志，1986，15(4)：312.

　　[8] Guzman ValdiviaG.Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery[J].J Gastrointest Surg,2005,9(4):494497.

　　[9] Goodman ZD,Ishk KG.Xanthogranulomatous cholecystitis[J].Am J Surg Pathol,1981,5(7):653-659.

　　[10] 陈曼, 龚新环.黄色肉芽肿性胆囊炎(附16例分析)[J].中国超声医学杂志，1999，15(9):837839.

　　[11] 唐威, 汤鸿.黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的病理及免疫组化分析[J].江南大学学报(自然科学版), 2003,2(4):437.

　　[12] Narendra K,Shailaja S,Mano J,et al.Fine needle aspiration cytology in Xanthogranulomatous cholecystitis,gallbladder adenocarcinoma and coexistent lesions[J].Acta Cytol,2000, 44(4):508.

　　[13] 王兰，陶自坚.黄色肉芽肿性胆囊炎41例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2002,18(6):619.

　　[14] 张弢，王明亮，臧潞，等.黄色肉芽肿性胆囊炎74例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(7):449450.