急性无结石性胆囊炎31例的危险因素、诊治及预后分析

　　作者：谢勇，龙光辉，刘晓平，钟立明，周晓初 作者单位：北京大学深圳医院肝胆腔镜外科，广东 深圳 51803

　　【摘要】目的：探讨急性无结石性胆囊炎的诊断、外科治疗方法、危险因素及预后。方法：对2002年1月～2007年2月31例急性无结石性胆囊炎的临床资料进行回顾性分析。结果：急性无结石性胆囊炎多见于年老体弱患者，病因复杂，病情进展迅速，死亡率高，一经确诊，应及时手术治疗。本组31例患者中，25例行胆囊切除术，2例行胆囊大部分切除术，2例行胆囊造口术，1例胆囊内置PTCD管引流，1例行胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术;1例胆囊切除术后死亡，死因为感染性休克，多器官功能衰竭。结论：B超和实验室检查是诊断本病的主要依据，早期诊断并采取积极的手术治疗是提高本病治愈率的关键。

　　【关键词】 胆囊炎 危险因素 诊断 预后

　　Analysis of diagnosis, treatment, risk factors and prognosis of acute acalculous cholecystitis XIE

　　Yong, LONG Guanghui, LIU Xiaoping, ZHONG Liming, ZHOU Xiaochu

　　(Department of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the diagnosis, treatment, risk factors and prognosis of acute acalculous cholecystitis (AAC). Methods: The clinical data from AAC patients treated in our hospital from January 2002 to February 2007 were analyzed retrospectively. Results: AAC often occurred in elderly people and its clinical features included complicated pathogenesis, rapid progress and high mortality. It should be surgically treated once the final diagnosis was established. Of the 31 patients, 25 underwent cholecystectomy, 2 partial cholecystectomy, 2 cholecytostomy, 1 exploration of common bile duct, and 1 PTCD. There was 1 case of post operative death due to septic shock and multiple organs failure. Conclusion: Bmode ultrasonography and laboratory examination are the main methods for diagnosis of AAC. Early diagnosis and positive operation are important to raise the curative rate of AAC.

　　[KEY WORDS] Cholecystitis; Risk factors; Diagnosis; Prognosis

　　急性无结石性胆囊炎(acute acalculous cholecystitis, AAC)系无结石存在下的胆囊急性感染，AAC被认为是不同于结石性胆囊炎一独立的临床病症[1]。病因复杂，病情进展迅速，死亡率高。2002年1月～2007年2月,共收治并经手术证实的急性无结石性胆囊炎31例。本文结合文献对AAC的危险因素、诊断、外科治疗方法及预后进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　31例AAC患者中，男性19例，女性12例，男女之比为1.58∶1;年龄37～79岁(平均61.3岁)，60岁以上患者占54.8%(17/31)。AAC的主要临床表现为右上腹痛伴恶心、呕吐,体温升高。查体：体温≥38 ℃ 21例(67.7%)，右上腹局限性腹膜炎26例(83.9%)，7例术前可触及肿大的胆囊或胆囊部位的炎性肿块(26.6%)，巩膜黄染3例(9.7%)，合并休克2例(6.5%)。实验室检查：白细胞计数(13.4～31.2)×109/L，平均值为16.4×109/L，中性粒细胞0.789～0.921。术前误诊3例(上消化道穿孔1例，化脓性阑尾炎1例，肠梗阻1例)，误诊率为9.7%。因AAC患者术前局部症状较重而全身症状较轻，所以术前易致误诊。

　　1.2 AAC患者的合并疾病

　　31例AAC中，19例合并有糖尿病、高血压、遗传性血液病等基础疾病(61.3%)，既往曾行胸、腹部非胆道手术7例(22.6%)，多发伤后2例(6.5%)，脑血管畸形术后1例(3.2%)，脑血栓1例(3.2%)，呼吸衰竭合并心衰1例(3.2%)。

　　2 结果

　　31例患者中，25例行胆囊切除术，2例行胆囊大部分切除术，2例行胆囊造口术，1例胆囊内置PTCD管引流，1例行胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术。

　　31例患者均无胆道系统并发症发生，术后切口感染4例(12.9%)，切口处脂肪液化、切口裂开3例(9.7%)，1例死亡，死因为感染性休克，多器官功能衰竭，病死率为3.2%。

　　3 讨论

　　AAC多发生在严重的烧伤、创伤或大手术后，病情发展迅速，多伴有严重的系统性疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等或其他脏器功能不全[2,3]。因此，与急性结石性胆囊炎相比，AAC更易发生坏死、穿孔，其并发症发生率及死亡率亦明显高于前者[2]。近年来本病发病率逐渐升高。

　　3.1 AAC的危险因素

　　AAC的病因多与创伤、手术、烧伤、较长时间低血压、休克、全身性感染、脓毒血症、器官功能不全和心血管疾病、胃、十二指肠溃疡病及胰腺炎等消化系统疾病以及较长时间TPN、胰液返流等因素有关;AAC的发病基础主要是胆囊供血不足、胆囊胆汁淤积，各种原因引起的胆汁黏稠度增加，导致胆囊管的功能性梗阻，胆汁淤积，胆囊胀大，影响黏膜血运，造成黏膜水肿、坏死;胆囊只有一支末梢动脉，伴有慢性血管疾病或急性低血容量状态时，易造成缺血。本组31例中26例(83.9%)合并有不同程度的基础疾病，5例无上述易患因素，表明急性无结石性胆囊炎尚有不确定的发病因素。

　　3.2 AAC诊断

　　AAC在各年龄段均可发病，以男性、高龄多见，平均年龄60岁左右。AAC的临床表现与急性结石性胆囊炎相似，AAC患者最显著的特点是右上腹触及肿大、张力高、触痛明显的胆囊;由于老年患者疼痛反应较迟钝，症状常不典型易致延迟诊断或误诊为上消化道穿孔、急性化脓性阑尾炎、肠梗阻等，术前误诊率可达10%以上[4]。

　　B超检查是诊断AAC的主要辅助方法之一，B超表现主要有：胆囊肿大、胆囊壁厚﹥3 mm胆囊周围积液、胆囊内无结石征象、超声下Murphy's征阳性;超声诊断AAC的敏感性可达92%，特异性可达96%[5]。近年来，CT也被应用于诊断AAC，并认为优于超声检查。另外，白细胞总数升高及升高程度也是术前诊断AAC的重要指标，WBC﹥15×109/L的急性胆囊炎患者应考虑坏疽的可能;WBC﹥20×109/L应确信已发生坏疽。本组病例中，24例(77.4%)WBC﹥15×109/L，切除后胆囊均有不同程度坏疽。

　　3.3 AAC治疗

　　AAC的病程往往呈爆发性，病程发展快，胆囊坏疽、穿孔发生率较高，保守治疗往往无效，常需急诊手术治疗，患者若能耐受胆囊切除手术，应尽量切除胆囊，以便更好的缓解病情。如果病情较重难以耐受胆囊切除术，胆囊造口术可作为一个临时性替代方法，对于不能耐受开腹手术的患者，经皮经肝穿刺胆囊造口减轻胆囊内压力，缓解炎症过程，也是一个可供选择的好方法，但胆囊穿孔是禁忌证，而且在胆囊造口术后，怀疑有胆囊穿孔时，仍应选择胆囊切除术或胆囊大部切除术。本组患者中，25例行胆囊切除术，2例行胆囊大部分切除术，2例行胆囊造口术，1例行胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术，1例胆囊内置PTCD管引流。

　　3.4 AAC预后

　　AAC患者术后的死亡率为9%～75%[5]，明显高于结石性胆囊炎，依基础疾病的不同而不同，死亡原因多由于同时合并的器官系统病变，而非肝胆并发症。本组31例患者中，1例术后死亡，死因为感染性休克，多器官功能衰竭，死亡率为3.2%，尽管低于文献报道，但仍高于同期急性结石性胆囊炎患者的死亡率。根据AAC的临床特点早期诊断，及时手术，绝大多数患者术后症状缓解，效果满意。

　　【参考文献】

　　1 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社，2000.355361.

　　2 Lillemoe KD.Surgical treatment of biliary tract infections[J]. Am Surg, 2000,66(2):138144.

　　3 Maggiore D. Acute postoperative acaculous cholecystitis: case report and review of the literature[J]. G Chir, 1999, 20(1112):457460.

　　4 丘云峰,陈晓军,田发林，等.急性非结石性胆囊炎的诊断及治疗(附90例报告)[J].外科理论与实践,2003，8(1):148149.

　　5 Shapiro M J, Luchtefeld W B,Kurzweil S,et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill[J]. Am Surg, 1994,60(5):335339.