43例严重肝损伤诊治体会

　　作者：陈俊华，叶亭，王三明 作者单位：1. 广东省阳江市阳西县程村卫生院，广东阳江 529821;2. 广东医学院附属医院胃肠外科， 广东湛江 524001

　　【摘要】 目的 总结严重肝外伤的诊断与手术治疗的临床经验，旨在提高该病的诊治水平。方法 回顾性分析43例严重肝外伤患者的临床资料。结果 本组治愈38例 (88.4%) , 死亡5例(11.6%)，死亡患者按AAST分级属Ⅵ级1例、Ⅴ级2例，Ⅳ级1例、Ⅲ级1例。治愈患者中并发胆瘘4例，急性肾功能衰竭3例，肝再出血、肝脓肿、膈下感染各2例，经抗炎、支持、引流和止血等对症治疗后均治愈。结论 采用合理、适当的手术治疗方法可以提高重度肝外伤的救治成功率和减少术后并发症。

　　【关键词】 肝损伤 外科手术 肝静脉

　　严重肝外伤病情凶险, 患者由于大量失血常出现严重的休克，而且严重肝外伤多有其它脏器的合并伤，给及时的救治带来一定困难。我院自1994年1月～2007年1月共收治43例严重肝外伤患者，现将治疗体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男28例,女15例，年龄14.5～72.6岁。受伤至入院时间10 min～6 h,平均1.5 h。损伤原因：车祸伤23例,重物撞击10例，坠落伤6例,挤压伤4例。伴合并伤21例：其中2个脏器损伤11例，3个脏器损伤8例，4个以上脏器损伤2例。其中骨折14例，胸部损伤10例,脾破裂5例,胃肠破裂3例,肾挫裂伤3例,颅脑损伤2例,膈肌破裂2例。

　　1.2 临床表现与诊断

　　本组43例除2例合并脑挫伤昏迷外，其余患者均有不同程度右上腹疼痛，其中有局限性腹膜炎体征28例(65.1%)，有弥漫性腹膜炎体征12例(27.9%)，有不同程度的休克表现22例(51.1%)(舒张压<50 mmHg 2例, 50～60 mmHg 4例;60～70 mmHg 6例;70～80mmHg6例，80～90 mmHg 4例)。全组均行腹腔穿刺,其中37例即时获得阳性结果,占86.0%;4例首次穿刺阴性，1～2 h后再次穿刺阳性有阳性结果;另2例经反复穿刺阴性。37例经B超或CT检查确诊，1例行腹腔镜检查确诊，5例因病情危重术前未行特殊检查，术中得到确诊。术中见损伤位于肝右叶26例，肝左叶10例,损伤累及两叶7例。损伤程度按美国外科创伤学会(AAST) 标准:Ⅲ级20例,Ⅳ级17例,Ⅴ级5例，Ⅵ级1例。

　　1.3 治疗方法

　　本组43例重度闭合性肝外伤均行手术治疗，对入院时已处于休克状态者,即行快速输液、查血常规、交叉配血,并行血压、神志及尿量的监测，做好简要的术前准备等处理,边抢救边送手术室行手术探查。对意识清醒、无休克表现的患者在积极输液、输血的情况下,尽可能行相关影像学检查,明确诊断后行手术治疗。本组单纯清创、缝合止血15例，大网膜或明胶海绵填塞加缝合止血7例，肝叶不规则切除6例,肝左叶切除4例,选择性肝动脉结扎术6例，网膜填塞缝合加肝后腔静脉或肝中静脉修补术4例，Ⅵ型肝外伤1例,手术过程中死亡。

　　1.4 结果

　　本组治愈38例 (88.4%),死亡5例(11.6%)，死亡原因：1例因合并脑损伤死亡，1例肝后腔静脉损伤术中死亡，2例死于术后多器官功能衰竭，1例死于术后弥漫性血管内凝血。死亡患者按AAST分级属Ⅵ级1例、Ⅴ级2例、Ⅳ级1例、Ⅲ级1例。治愈患者中并发胆瘘4例，急性肾功能衰竭3例，肝再出血、肝脓肿、膈下感染各2例，经抗炎、支持、引流和止血等对症治疗后均治愈。

　　2 讨论

　　严重肝脏损伤伤情多较复杂,常常合并有其他部位的严重损伤，及早在复杂的病情中明确诊断、分清处理的主次问题是抢救生命、提高治愈率的关键。我们常用的诊断方法有腹腔穿刺、超声检查、CT及腹腔镜检查。腹腔穿刺是首选的诊断方法，具有迅速简便、安全可靠、准确率高的优点。本组病例全部行腹腔穿刺,其中37例即时获得阳性结果,占86.0%,部分病例经变换穿刺部位、体位或反复穿刺后获阳性结果。我们体会穿刺针可误入后腹膜血肿或因少量血液由后腹膜小破口流入腹腔而出现假阳性，腹腔内的大量凝血块也可能导致假阴性。当然诊断性腹腔穿刺难以判断肝损伤的程度、部位以及是否合并其它腹腔实质脏器损伤，所以能结合影像学的诊断结果对病情的分析更为准确可靠。急诊床边B 超检查是对以上不足的适当补充，它可以发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时即可诊断。本组37例经B超检查确诊，无假阴性病例。由于CT重复性好、准确率高，并且能够同时评估全身其它器官损伤情况，近年来已经成为闭合性肝脏损伤患者的重要诊断方法，它不仅能够明确肝外伤存在与否,而且能很好地界定肝外伤的严重程度，对分级治疗提供决定性的参考意见。本组中术中所见的分级与CT评估的分级基本吻合，提示其在决定是否手术治疗方面有重要的参考意义。此外,CT 尚可以对腹腔内甚至全身其它器官的合并伤进行诊断,本组2例颅脑损伤、2例肾挫裂伤和3例脾破裂在初次CT 检查均得以诊断。我们提倡只要患者病情可以耐受，闭合性肝外伤患者都应该行CT检查。近年来有作者报道用腹腔镜诊断闭合性肝损伤[12]，我们认为，对严重的闭合性肝损伤仍以开放手术更为安全。

　　本组对于较深的肝裂伤或伴有肝内较大血管或胆管破裂的患者, 我们在阻断肝门的条件下进行有目的的探查，主要了解损伤的形状、长度、宽度及深度，然后在直视下清除失活的肝组织、结扎或缝扎肝创面可见的破裂血管及胆管，缝合时注意消灭死腔。对创口深、创缘对合张力大者,用带蒂大网膜、可吸收止血纱布填塞后再缝合[3]。对仍无法包裹的肝创面用生物胶喷洒，使其表面形成保护层，达到止血和防止胆瘘的作用。本组单纯清创、缝合止血15例，大网膜或可吸收止血纱布加缝合止血7例。肝组织的切除主要应用于：肝叶、肝段的广泛星芒状、粉碎性破裂或离断伤;较大血管断裂,肝脏虽未离断但已失去血供和生机;严重肝挫裂伤后肝组织无法修补。我们在处理肝切面时主要使用大网膜覆盖，对于无法覆盖者使用生物蛋白胶喷涂。规则性肝切除增加手术难度及手术死亡率,应尽量避免。本组患者采用肝叶不规则切除6例，肝左叶切除4例，术后胆瘘2例、膈下感染1例, 无手术死亡者。肝动脉结扎也是一种控制出血的方法，可取得较好的疗效，但需注意围手术期肝功能情况。有研究采用肝动脉介入栓塞的方法治疗该病，有一定的疗效[45]。本组行选择性肝动脉结扎术6例，无术后肝功能衰竭发生，4例谷丙转氨酶高于40 u/L，其中2例高于100 u/L ，说明肝动脉结扎对肝功能有一定影响，使用过程中要慎重。同时1例肝动脉结扎术中见胆囊色泽变灰暗，行胆囊切除术。

　　我们对肝后下腔静脉和主肝静脉损伤的处理主要联合血管外科[6]，对于裂口较小的肝静脉损伤,用无损伤血管钳钳夹静脉裂口或手指压迫,用血管缝线缝合修补，使用该方法时注意动作轻柔，防止进一步撕大破口。裂口缝合后用大网膜填塞其周围，给修补口支撑，防止继发出血。本组直接修补肝后段下腔静脉2例[7]，修补肝中静脉1 例, 术后无再出血，1例患者术后出现弥漫性血管内凝血死亡，考虑于术前长时间休克有关。对于静脉裂口大、出血汹涌、无法直接修补者,我们使用全肝血流阻断法修补。采用纱条压迫的方法局部止血，使中心静脉压回升至正常值6 mmH2O以上，切断肝右三角韧带、右冠状韧带和镰状韧带,使右肝完全游离, 再作肝血流阻断。阻断的顺序为第一肝门→肝下下腔静脉→肝上下腔静脉，然后显露损伤的静脉，修补裂口。本组有3例患者行此法修补，1例在阻断血运前死亡，另2例完成手术，愈合良好。

　　【参考文献】

　　[1]郑兰东,李灵霞,丁颖.腹腔镜用于闭合性肝损伤诊疗34例[J].第四军医大学学报,2004,25(19):17651767.

　　[2]严立俊,汤利民,王益强.腹腔镜在肝损伤中的应用[J].中华创伤外科，2006,22(1): 6163.

　　[3]李华斌,张谢夫,李华英.严重肝破裂手术治疗的体会:附34例分析[J].中国普通外科杂志，2005,14(2):152153.

　　[4]詹世林,陈建雄.血管介入技术在外伤性肝脾破裂诊治中的应用[J].实用医学杂志, 2006,22(l0):11601161.

　　[5]申耀宗.肝外伤的血管内介入治疗[J].医师进修杂志,2000,23(8):35.

　　[6]周日光,韦杨义.严重肝损伤86例的手术治疗[J].中华创伤杂志,2003,19(10): 585587.

　　[7]覃谦,施开,王力斌.严重肝损伤手术治疗156例[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(10):619621.