经胆囊管胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用
发表时间：2010-08-19 浏览次数：406次
作者：陆骞 作者单位：江苏省通州市第三人民医院， 通州 226311
【摘要】 目的：探讨在腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的可行性及安全性。方法：回顾分析2004年8月~2008年2月应用腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床资料，分析造影成功率，胆总管结石率，胆道解剖变异发生率。结果：术前B超或CT检查发现胆囊结石，而无明确胆总管结石证据的90例患者，88例造影成功，发现胆总管结石9例，胆道解剖变异5例。结论：术中经胆囊管胆道造影可以减少腹腔镜胆囊切除术后胆道结石残留，避免胆总管的阴性探查，防止和及时发现胆道损伤，具有较好的临床应用价值。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术;术中经胆囊管胆道造影
腹腔镜技术体现了微创手术的优点，已成为胆囊良性疾病的首选手术方法。但如何避免胆总管结石残留，避免胆总管阴性探查，防止和及时发现胆道损伤，是个重要的问题。术中经胆囊管胆道造影为我们提供了很好的方法。我院从2004年8月~2008年2月间的腹腔镜胆囊切除术中进行经胆囊管胆道造影用于明确胆总管结石，避免胆总管的阴性探查，及时发现胆道变异、预防胆道损伤，取得良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组90例中男42例，女48例，年龄21~76岁，平均49岁。术前B超或CT检查发现胆囊结石，无明确胆总管结石的证据，其中超声检查提示胆总管扩张>8 mm的24例，肝功能异常，转氨酶升高的22例，怀疑胆总管下段泥沙样结石的18例，有胆原性胰腺炎病史9例，术中发现胆囊管增粗、胆囊结石细小怀疑有结石进入胆总管的9例，术中怀疑胆道解剖变异的8例。
1.2 方法 本组病例均行腹腔镜胆囊切除术，全身麻醉下进行，人工气腹达15 mmHg，分别在脐下，剑突下，右侧肋缘下置入trocar 1个，进腹后解剖胆囊三角，分离胆囊管，在胆囊管远端紧靠胆囊颈部结扎，在靠近结扎线处剪开近端胆囊管前壁1/3~1/2，向胆总管方向插入持硬导管约2 cm，用4号线结扎胆囊管，防止造影管脱落及造影剂外泄。用生理盐水测试造影管通畅无渗漏，注入38%的泛影葡胺40 ml，在可移动式C臂机下进行造影检查。平均耗时15.5±2.2 min。造影结束后尽量抽净造影剂，如未发现胆总管结石，无胆道损伤，即拔出造影管，夹闭胆囊管，处理胆囊血管，剥离胆囊床，完成胆囊切除术。
1.3 结果 本组病例造影成功88例，成功率97.8%，发现胆总管结石9例，行胆道镜取石6例，胆总管切开取石3例;发现胆道变异5例，其中胆囊管扭曲、冗长者3例，胆囊管汇入右肝管的1例，胆囊管汇入左肝管的1例。失败2例，占2.2%，原因为胆囊管闭塞，胆囊炎症较重，和周围组织黏连，解剖异常，如螺旋瓣阻碍等。全组未见胆道损伤的病例，术后无胆道出血，无胆道感染、胆道损伤等并发症。
2 讨 论
2.1 术中胆道造影与胆道残留结石 文献报道[1]胆囊结石患者约15%伴有胆总管结石，临床常用B超、CT等影像学检查都有一定的漏诊率，胆道结石首选B超检查，但是由于气体干扰等因素，胆总管下端结石的检出率约64.8%[2]，CT 检查由于扫描层厚的原因不能发现微小的结石和低密度的结石，检出率约80%左右。肝功能检查虽可以提示肝功能损伤、胆汁淤积，但不能明确病因。而术前ERCP检查为有创操作，患者痛苦大，成功率低，并发症多而严重，如胆道出血、损伤、胰腺炎发作等，且费用较高，患者不能接受，其操作复杂，基层医院不能常规开展[3]。术中胆道造影在麻醉下进行，痛苦小，时间短，成功率高，无并发症，费用低，不延长住院时间，操作简单，基层医院也能进行。
2.2 术中胆道造影与胆总管阴性探查 据报道[4]，普通胆总管探查的阳性率不足50%，而探查阴性者也需置T管，胆总管探查术后放置T管可导致多种并发症，如胆瘘、胆道感染、腹腔内感染、胆汁性腹膜炎，水电解质紊乱等，如果误拔T管或T管脱落，必须再次手术，给患者带来一定的痛苦，并增加患者的费用。通过术中造影，可以避免不必要的胆总管阴性探查，从而减少因胆总管探查放置T管给患者带来的痛苦和并发症，提高手术成功率。
2.3 术中胆道造影与胆道损伤 术中胆道造影能清晰显示胆道系统，及时发现胆道解剖变异，减少胆道损伤和胆瘘的发生。同时能够及时发现胆道损伤，并及时处理，减少并发症。腹腔镜手术中胆道损伤的主要原因有：(1)胆道系统的解剖变异;(2)胆道疾病引起胆道的病理变化;(3)手术操作不当;(4)腹腔镜手术的局限性。
2.4 术中胆道造影适应证 (1)肝功能异常者转氨酶升高;(2)有黄疸病史，胆红素升高者;(3)有胆源性胰腺炎病史者;(4)胆总管直径>8 mm者;(5)胆囊管增粗，胆囊结石细小，怀疑胆囊结石脱落者;(6)切开胆囊管，见胆汁混浊呈泥沙样者;(7)胆囊三角解剖不清，胆道变异，怀疑损伤者;(8)有不明原因胆瘘者。
2.5 术中胆道造影的注意事项 (1)术前需做碘过敏试验，备C臂机;(2)插管的深度约2 cm，过浅者造影管容易脱出;(3)用生理盐水测试有无渗漏;(4)注射造影剂前排出空气，回抽部分胆汁，避免注入空气，出现假阳性;(5)选择38%的泛影葡胺，浓度过高会影响结石显影。
腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管造影，能够有效地发现胆总管结石，避免胆总管结石的残留，避免胆总管的阴性探查，及时地发现胆道变异、胆道损伤，而且安全有效，操作简单、成功率高、费用低廉，能够提高腹腔镜胆囊切除术的质量，有很好的临床应用价值。
【参考文献】
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000：1269-1270.
[2] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学出版社，1998：70-100.
[3] Enochsson L，Lindberg B，Swahn F，et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangio pancreatogaphy(ERCP)to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization[J].Surg Endosc，2004，18(3)：367-371.
[4] 黄志强.胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991：192-199.
