胆囊功能分级的研究进展

　　作者：张磊 胡江 梁 鲁 史家一　张志达 作者单位：蒙古医学院2005级硕士研究生，内蒙古呼和浩特 010059;2.包头市中心医院

　　【摘要】 超声检查评估胆囊功能分级，可以对胆囊切除术后胆道动力障碍(post-cholecystectomy blocked dynamias, PCBD)的发生进行有效的预防，通过患者症状、体症、B超检查等手段，评估胆囊功能状况，对围手术期预防PCBD的发生、术式的选择及手术时机的掌握、术后患者的管理具有十分重要的作用。

        关键词 胆囊;功能分级;超声;动力障碍;围手术期

　　现代医学影像学技术已成为外科医生难以缺少的重要工具，在普通外科领域除普通X线检查外，超声检查是常用且方便、经济的检查方法，它在一定程度上依赖于检查者的操作和经验，扫描的范围相对局限而且断层切面任意多样，往往是普通外科疾病首选的诊断方法，可以解决临床的许多问题。超声对胆石症特别是胆囊结石可以确诊，识别肿块是囊性还是实性的准确率超过90%，对囊性肿块病理性质判断的准确性高于实性[1]。正常胆道的声像图表现为：胆囊可在右锁骨中线肋缘下或经右侧肋间探测到，是一个犁形或椭圆形的无回声结构，因透声良好其后方的回声多增强。空腹下检查成人正常胆囊，纵径7~9cm，横径≤4cm。胆囊壁呈单层的高回声带，轮廓平滑清晰，厚度不超过3mm，餐后囊壁增厚，测量胆囊壁厚0度最准确的方法是将探头垂直于胆囊纵切面的前壁[2]。胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)是胆囊切除术后症状复发的重要原因之一，以往曾笼统地归纳为胆囊切除术后综合征(postlecystestomy syndrome , PCS)。80年代以来随着B超、ERCP等影像技术的发展多数PCS都可以发现具体器质性病变[3-4]，而对有症状而无器质性发现者未予以足够重视。

　　1 PCBD发生机理

　　PCBD发生的重要原因是胆道平滑肌舒缩活动的紊乱。生理情况下，胆道的平滑肌包括胆囊壁平滑肌、胆道口括约肌及近年来发现的胆总管平滑肌，它们受植物神经和体液递质的双重调节。交感神经负责感觉冲动的传入。由于感觉纤维与平滑肌纤维相接，因此当平滑肌的兴奋性增加(如过度的收缩或扩张)，则刺激会形成强烈的冲动传入中枢而使机体感到内脏疼痛或称胆绞痛。除此之外胆道的运动还受胃肠激素和神经介质的调节，如胆囊收缩素(CCK)、胃动素(Motilin)、组织胺及内腓肽(endorphine)等。这些物质与神经冲动一起和谐地调节着胆道不同部位的舒缩活动，如进餐后胆囊平滑肌收缩，胆管平滑肌兴奋增强，而胆道口括约肌舒张，从而促使胆汁排入十二指肠参与食物的消化。在消化期后又可发生相反的效应，使胆汁贮存于胆囊。胆囊切除术后这种平衡受到破坏，绝大多数人能通过神经体液的机制适应和代偿这种失衡不会产生不良反应。少部分病人则难以适应或者产生错误的代偿，如胃泌素、胆囊收缩素、内腓肽等激素升高，造成胃-幽门-十二指肠协同运动紊乱，加之消化间期大量胆汁不断进入十二指肠，使病人发生十二指肠胃返流，也可产生上腹部胀痛不适、胃部烧灼感等症状[5]。这些病人在做胃镜检查时常能见到胃内有胆汁返流。消化间期大量胆汁进入肠道内，在细菌作用下胆汁酸成为次级胆酸，高浓度的次级胆酸刺激肠黏膜导致腹泻[6]。

　　2 胆囊功能分级

　　2.1 B超对胆囊功能的评估分级B超是一种无创的检查方法，其对肝、胆道疾病的诊断起到很重要的作用。从超声图像上可以观察到胆囊扩张以及胆汁中的不均匀成分，其可动态观察胆囊的收缩活动，较口服法胆囊造影、静脉法胆道造影更简单、更可靠、更安全准确。胡江等[7]将胆囊功能分为四级：一级胆囊功能正常;二级经短期药物治疗胆囊功能可恢复接近正常;三级胆囊功能差，功能部分丧失;四级胆囊功能完全丧失。以上分级可通过进食油脂餐后B超动态观察胆囊形态来确定。

　　2.2 B超检测评估胆囊功能方法经B超连续动态观察胆囊形态，检测其储存、浓缩、收缩释放胆汁的功能。胡江等[7]选取200例慢性胆囊炎患者在其空腹状态做B超检查胆囊大小、形态、胆汁浓缩度的测定;然后在进食2个油煎鸡蛋后记录5min、30min、60min、120min胆囊收缩情况，同样经B超连续动态观察胆囊大小、形态，检测其储存、浓缩、收缩释放胆汁的功能。通过大量研究数据及临床观察表明：胆囊功能较好者，PCBD发生率较高，而胆囊功能丧失者无PCBD发生。

　　3 PCBD的评估手段

　　3.1症状及体征PCBD的临床表现为不同程度的上腹疼痛不适感，患者可以表现为剧烈绞痛，可放散至肩背部伴头痛、失眠、多梦、嗳气、呃逆、腹泻等植物神经紊乱表现[8]。发病常与劳累及进高脂餐或情绪波动有关，临床物理检查无明显阳性体征，发作时上腹部无固定压痛点，无腹肌紧张及反跳痛。

　　3.2实验室及B超检查病人血常规正常，偶有淀粉酶升高。由于胆道高压是一过性的，故胆红素一般正常。B超检查可能发现胆总管稍增粗，但一般不超过10mm。

　　3.3 内镜检查ERCP可排除胆道各种器质性病变，如胆总管残石、胆囊管残留过长等。PCBD与胆道下端良性器质性狭窄的鉴别有时难以区分。此时可在ERCP时再作Oddi括约肌(OS)测压，正常人OS基础压1.74~2.27kPa，位相性收缩频率4~7次/min,逆向收缩波不超过总收缩波的15%，而PCBD病人则表现为OS兴奋性增强。ERCP后置鼻胆管引流，通过引流管作动态测压，可发现PCBD病人进餐后胆管内压增加不明显，而胆管下端器质性狭窄者则相反。若在术中，可作胆道镜观察，PCBD者可观察到OS有频繁的收缩动作，注水冲洗时，OS开口易受水压而开放;器质性狭窄，OS蠕动少且呈僵硬状态，亦可通过胆道镜置测压管进行OS测压[9]。

　　4 胆囊功能分级临床意义

　　4.1动力障碍研究胆囊结石形成是一个较长的过程，每位患者其胆囊与胆道的病理生理都在不断的变化之中，对于病程短和病史较长的患者来说，其胆道动力功能的双重调节亦有很大的差别[10]。通过临床观察可以发现：对于病史长、胆囊功能差的患者，如萎缩性胆囊炎病人，术后很少发现PCBD，也就是说在发病过程中，其功能代偿已形成。相反那些病程短、症状轻、胆囊功能尚佳者，胆囊切除术后PCBD发生率明显增高。因此在择期手术的病人术前，应用B超对其胆囊功能进行监测评估，根据其胆囊功能的现状对术后是否可能出现PCBD进行预测具有非常重要的临床意义[7]。

　　4.2 术式探讨

　　4.2.1胆囊切除术式的选择为最大限度地降低术后PCBD发生率，不能单纯强调或追求某一种术式，应根据胆囊功能情况加以选择。

　　4.2.2胆囊造口术与胆囊切除术对于胆囊功能在一、二级PCBD发生率较高者可作经皮胆囊镜息肉摘除及ERCP取石或行开腹胆囊造口取出结石，可减少PCBD发生率;而对于胆囊功能在三级者，壶腹部有结石嵌顿无法显露胆囊管时，应在壶腹上方切开胆囊先取出结石并吸空胆囊中胆汁，由腔内探寻胆囊管口，无法找到胆囊管口时，作胆囊大部切除术;对于胆囊功能在四级者可毫不犹豫地行胆囊切除术[11-12]。

　　4.2.3Thorek法胆囊切除有时因胆囊壁坏死、胆囊积脓、胆囊壁增厚质脆、胆囊窝内剥离非常困难或出血甚多时，使胆囊后壁的剥离无法施行。此时只能采用Thorek法胆囊切除术，将胆囊底、体、颈部的前壁切除，尽量结扎胆囊管，后壁则任其留下，设法毁坏其黏膜后，将残留囊壁的边缘互相缝合，留置引流管或完全缝合后不做引流[11]。

　　4.3手术时机选择对于胆固醇息肉(CPs)、慢性单纯性胆囊炎和胆囊细小结石患者，绝大多数无症状且胆囊功能良好。此类病人应行B超随访(3~6个月)，若出现明显症状或息肉、结石明显增大时才考虑手术[12]，这样可减少PCBD的发生。如胆囊功能不良则可根据患者情况做腹腔镜胆囊切除术或传统的胆囊切除术及小切口胆囊切除术。

　　5 PCBD的预防

　　PCBD的发生不但患者痛苦而且患者及其家属和医生都有较重的思想压力，手术医生常常受到埋怨甚至被误解。因此，对其预防是外科医生多年来一直苦苦寻求解决的一个问题。通过超声检查评估胆囊功能分级对PCBD的发生进行合理的预防，将会为PCBD的术前预测提供客观化和标准化依据[8]。

　　6 胆囊功能分级预测PCBD发生的前景与展望

　　超声检查评估胆囊功能分级预测PCBD的发生在一些临床研究中取得了可喜的结果，随着Oddi括约肌(OS)测压等胆道动力检查的开展，也随着胆囊切除术的普及，PCBD受到了越来越多的关注[13-15]。相信通过超声检查评估胆囊功能分级预防PCBD的发生将具有光明的前景。

　　【参考文献】

　　[1]吕明德.超声在普通外科中的应用[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):494.

　　[2]吕明德.胆道结石与炎症的超声诊断[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):58.

　　[3]Sheman S，Troiano FP, Hawes RH, et al. Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction [J]. Am J Gastroenteorol , 1991,86(8):586.

　　[4]王绍明,李力.胆囊切除术后胆道动力障碍的辨证治疗[J].成都中医药大学学报,2000,23(3):16-19.

　　[5]Evans PR, Dowsett JF, Bak YT, et al. Abnormal sphincter of Oddi response to cholecystokinin in postcholecy tetomy syndrome patients with irritable howel syndrome[J].Dig Dis Sci ,1995,40(9):1149.

　　[6]Wilson P, Jamieson JR, Hinder RA, et al. Pathologic duodengastric reflax associated with perisistence of symptom after cholecystectomy [J]. Surgery, 1995,117(6):421.

　　[7]胡江,李明章,姚碧辉,等.胆囊切除术后胆道动力障碍术前预测相关问题临床研究[J].包头医学, 2002,26(3):97-100.

　　[8]田伏洲,赵铁军,张丙印,等.胆囊切除术后胆道动力障碍的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):326-327.

　　[9]田伏洲,张丙印,黄大熔,等.肝胆管结石患者奥狄氏括约肌功能的观察[J].中华外科杂志,1989,27(3):144.

　　[10] 吴福生.胆道动力学研究进展[J].浙江医科大学学报,1994,23(2):138-141.

　　[11] 高根五.胆囊切除术[J].中国实用外科杂志,1999,19(10):634.

　　[12] 沈维礼.胆囊息肉样病变[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):245.

　　[13] 黄海东,魏经国,杨春敏.高胆固醇对兔胆囊和胆道口括约肌的动力及超微结构影响[J].第四军医大学学报,2000,21(11):1402-1405.

　　[14] 陈晓星.胆囊切除术后综合征Oddi括约肌运动的研究[J].中华内科杂志,1991,(5):337.

　　[15] 张剑峰,邹声泉.豚鼠胆道感染时胆囊收缩素八肽和血管活性肠多肽对胆道Oddi括约肌动力的作用[J].外科理论与实践,1999,4(1):28-30.