新型隐球菌性脑膜炎15例临床分析
发表时间：2012-03-15 浏览次数：539次
作者：毛晓华,毛福荣,王忠良 作者单位：324000 浙江省衢州市第三医院
【关键词】 隐球菌性脑膜炎
新型隐球菌性脑膜炎(CM)是中枢神经系统最常见的真菌感染。近年由于肿瘤，艾滋病及糖尿病发病率增高，器官移植的开展，新型隐球菌性脑膜炎报道日趋增多。作者回顾性分析1998年3月至2006年10月本院15例CM患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
15例患者，男12例，女3例;年龄22～60岁。确诊前病程：15～160d。其中进城务工农民8例，职员1例，家庭妇女1例，经商3例，售楼员1例。15例均无养鸽及与鸽粪接触史，为乙肝病毒携带者2例，糖尿病1例，矽肺、肺结核、系统性红斑狼疮各1例。
1.2 误诊情况
15例中无1例首诊确诊。首诊时曾误诊为急性上呼吸道感染4例，病毒性脑炎5例，结核性脑膜炎3例，脱髓鞘脑病、脑肿瘤、血管性头痛各1例。15例均有不同程度的头痛，伴发热10例，呕吐8例，抽搐3例，意识障碍7例，复视5例，双眼外展受限4例，偏瘫2例，巴氏征阳性3例，脑膜刺激征阳性12例。
1.3 实验室检查
全部患者脑脊液(CSF)压力>200 mmH2O，其中200～300mmH2O 7例，>300mmH2O 8例。CSF外观均无色透明,细胞数均有不同程度升高，其中白细胞数在(10～100)×106/L 10例，(10～500)×106/L 4例，500×106/L以上1例，分类以淋巴细胞为主9例，以中性粒细胞为主6例，有5例可见多形核细胞，糖降低，蛋白均增高(0.5～1.5g/L)15例，墨汁染色涂片检出隐球菌9例，有3例首次腰穿确诊，其余经2～5次以上腰穿反复检查才发现隐球菌，所有患者作脑脊液真菌培养均发现隐球菌，其中2例血培养发现隐球菌。血常规：白细胞数增高5例，10例无异常，C反应蛋白6例正常，9例增高。头颅CT检查：早期改变不明显，2个月以后，10例出现脑室轻度扩大，脑积水4例。头颅MRI早期有4例发现脑实质及白质出现T1低信号，T2高信号的低密度病灶，单发或多发，1例MRI 误诊为脑梗死，1例误诊为颅内占位性病变，1例误诊脱髓鞘性改变。
1.4 疗治及预后
本组单用二性霉素B静脉及鞘内注射治疗4例，均于病后2～3个月内死亡;单用氟康唑治疗1例，于发病后2～3个月死亡，两药联用治疗，即氟康唑0.4g 1次/d静滴，二性霉素B静脉及鞘内用药11例，8例治愈，2例好转，(脑脊液墨汁染色涂片未见隐球菌，培养正常)出院。治疗期间，因高颅压给予持续腰大池引流4例，脑室外引流3例，遗留有偏瘫3例，视力减退2例，失明1例，癫痫发作2例，听力下降1例，智能减退4例。
2 讨论
新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果，奶类和土壤等，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时侵袭致病。且以青壮年多见。由于本病发病隐匿，临床表现复杂，极易误诊。本组15例中无1例首诊时确诊。要减少本病的误诊，在没有确诊前最好不要用皮质激素治疗，本组中也有不发热，但头痛一直存在，仔细检查皮肤、眼眶、鼻窦及胸部可发现全身性真菌感染证据，糖尿病患者出现面部或眼部疼痛，眼球突出，头痛，视力改变时，眼科医师除考虑有糖尿病眼部并发症外，要想到有真菌感染的可能。
15例患者早期头颅CT无明显变化，随病情进展，CT、MRI可提示隐球菌存在依据，尤其脑白质可见低密度病灶，与血管分布不符，单个病变(隐球菌性肉芽肿)与颅内占位性病变注意鉴别，这与文献报道的[1]CT改变与病程有一定关系，2个月以内，头颅CT多正常或仅表现脑肿胀，2个月以上CT异常增多，常见交通性脑积水及脑实质、脑白质多发低密度灶，假性囊肿等改变，表现脑积水，出现时间约4.5～5个月。头颅MRI可提示眶周或副鼻窦的感染源和脑积水。本病一经确诊，需立即抗真菌治疗，用药途径及疗程应个体化，一般总疗程约2.5～11个月，主张联合用药[2]。二性霉素B是目前药效最强的抗真菌药物。在治疗开始阶段，因常规用二性霉素B首剂为1～5mg/d，以后每日增加2～5mg，在第1～2周，如此小的剂量，因血脑屏障，进入脑脊液药量更少，不利于早期控制病情，而氟康唑对隐球菌性脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血液浓度高，脑脊液中浓度可达血药浓度的60%，脑膜炎时更高，故氟康唑对于早期控制病情进展优于二性霉素B。确诊后，首先给予氟康唑0.4g静滴，1次/d，但彻底清除隐球菌，防止复发，则有赖于二性霉素B的多途径给药、足够的疗程及治疗量，总剂量一般为2～4g，鞘内给药总量15mg。对应治疗主要是控制高颅压，根据病情给予甘露醇、甘油果糖及速尿降颅压，对于恶性颅内高压，应早期行持续腰大池脑脊液引流[3，4]，若脑压仍高则可行脑室外引流。在无脑疝禁忌证的情况下，本组患者在鞘内给药前均每次缓慢放出约20～25ml脑脊液，可在短期内缓解颅内高压，缓解头痛症状，放出少量脑脊液，可能起到脑脊液外引流的目的，减少炎症反应。二性霉素B鞘内给药时，为减轻腰痛等药物不良反应，可用2～5ml脑脊液稀释，同时联用2～5mg地塞米松鞘内注射。停药指证：临床症状及体征基本消失，CSF常规检查正常，CSF直接镜检和培养阴性3～4周(1次/周)，二性霉素B总量2～4g，为预防复发，可继续口服氟康唑0.2g 1次/d，3～6个月。本病目前仍有较高病死率，死亡原因主要为脑疝。
【参考文献】
1 黄经伟 . 新型隐球菌性脑膜炎的临床与影像学 . 中国临床神经科学 ， 2005，13(3)：313.
2 梁欣，罗光汉 . 新型隐球菌性脑膜炎的治疗进展 . 国外医学•流行病学传染病学分册， 2005，32(8)：249～251.
3 张齐龙. 持续腰池脑脊液引流治疗隐球菌性脑膜炎的临床探讨 . 第四军医大学学报 ， 2005，26(13)：1247～1248.
4 杨玉先. 持续引流脑脊液并鞘内注射治疗隐球菌性脑膜炎17例临床观察 . 脑与神经疾病杂志 ， 2004，12(2)：127～129
