钬激光联合硬质镜治疗肝内胆管结石27例

　　作者：朱志贤， 唐 俊， 丁学武， 李靖锋，刘 钊 作者单位：(江苏省靖江市中医院外科，靖江214500)

　　【摘要】 目的：探讨钬激光联合硬质镜在治疗肝内胆管结石中的价值。方法：肝内胆管结石48例患者分为两组，对照组21例以传统手术方法配合术后纤维胆道镜取石，观察组27例以术中硬质镜联合钬激光碎石。结果：(1)观察组中残余结石完全取净25例(93.6%)。平均手术时间为2.3小时，平均住院时间10.3天。术后有残余结石2例，辅助术后经T管窦道胆道镜再次取石;(2)对照组取净结石12例(57.1%)，平均手术时间3.1小时，平均住院时间14.2天，感染5例，胆道出血1例，肝功能损害、腹水5例。术后残余结石9例，术后多次镜下取石3例，再次开腹手术1例。两组在结石取净率、平均手术时间、平均手术次数、平均住院时间的比较差异有统计学意义(P均<0.01)，结论：钬激光联合硬质镜是治疗肝内胆管结石的一种经济、安全、有效的方法。

　　【关键词】 肝内胆管结石;钬激光;硬质镜;显微胆道镜

　　肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗，常用的手术方法有高位胆管切开取石、胆肠内引流、病变肝叶切除术等。但由于肝内结石常分布广泛，单纯手术做肝叶切除及胆管切开取石、胆肠吻合，创伤大，出血多，术后并发症发生率高。由于常不能取净散在或深部的结石，导致术后残余结石率高。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径[1-2]。但对于直径>1.5 cm的结石，或嵌顿性以及铸型结石，单纯通过纤维胆道镜下取石很难成功，常需碎石治疗。临床上常用的超声波碎石、等离子碎石等，因其功率较低，碎石效果不佳，故临床使用受到很大限制。另外，对于三级分支以上肝内胆管内结石，纤维胆道镜常常难以进入更细的肝内胆管，对结石无从下手。我院自2007年1月~2009年3月，开展了硬质镜联合钬激光治疗胆道结石的手术方式。由于镜身较细，能更深入的进入肝脏，操作更加方便，联合钬激光碎石对肝内胆管结石碎石更加完全。避免了肝脏切除、胆肠吻合等复杂的手术，为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想的手术方法，与以往的单纯纤维胆道镜取石术比较效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 (1)观察组为2007年1月~2009年3月住院的肝内胆管结石27例患者，男11例，女16例，年龄20~75岁，平均48.5岁。其中肝左叶结石9例，右叶结石8例， 左右肝管结石10例，合并胆总管结石8例，有过胆囊切除病史6例，胆总管切开取石手术史4例。25例均反复右上腹疼痛、发热病史，合并有黄疸者8例;(2)对照组为2005年1月~2007年6月住院的肝内胆管结石21例患者。男8例，女13例，年龄23~77岁，平均46岁。其中肝左叶结石7例，右叶结石8例，左右肝管结石6例，合并有胆总管结石者6例，胆囊切除病史4例，胆总管切开取石手术史5例，18例有反复右上腹疼痛、发热病史，合并有黄疸者6例。观察组及对照组所有患者术前均行肝胆B超、CT等影像学检查，行MRCP检查8例，行ERCP检查4例。两组患者年龄、性别、结石分布差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。

　　1.2 手术方法 (1)10PENTEX纤维胆道镜及电视监视系统;德国产WOLF牌硬质输尿管镜及电视监视系统;钬激光器(无锡大华公司，波长2.1 nm,最大平均输出功率50 W,脉冲峰值功率6 kW,光导纤维直径400 μm); 高压泵冲洗系统;(2)观察组：常规消毒，开腹切除胆囊，切开胆总管，向下探查胆总管下段。结石者以取石钳取出结石，置入硬质输尿管镜，逐渐进入2~3级甚至4级肝内胆管，了解肝内胆管结石分布情况。将钬激光光导纤维经输尿管镜器械孔置入肝内胆管,光纤头超出输尿管镜1.5 cm，光纤头对准结石中心行接触照射碎石,输出功率10 W,脉冲能量1.5 J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10 P/s(脉冲/秒)。根据术中情况调整参数，碎石后结石采用高压泵冲洗系统由胆总管切开处冲出。结石取净后，冲洗肝内外胆管，视具体情况置入18~22号T管、腹腔引流管，术后予补液、抗感染、保肝、制酸等治疗3~5天;(3)对照组：常规消毒，开腹切除胆囊，切开胆总管，置入纤维胆道镜，进入肝内胆管，看到结石后以取石钳取出。对于难取性结石，则视术中情况采用肝叶切除、胆肠吻合等手术方式，放置T管、腹腔引流管，术后予补液、抗感染、保肝、制酸等治疗。

　　1.3 统计学方法 数据由SPSS11.5软件包进行统计分析，计量资料进行两组独立样本间的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05示差异有统计学意义。

　　1.4 结 果 (1)观察组中残余结石完全取净25例(93.6%)。平均手术时间为2.3小时，平均住院时间10.3天，患者近期均无胆漏、感染、窦道破裂、胆道出血、肝功能衰竭等并发症。术后有残余结石2例，辅助术后经T管窦道胆道镜再次取石。(2)对照组取净结石12例(57.1%)，平均手术时间3.1小时，平均住院时间14.2天，出现感染，表现为畏寒、发热，白细胞及中性粒细胞比例升高5例，胆道出血1例，肝功能轻~中度损害、腹水等并发症5例，经对症治疗后均好转。对照组术后残余结石9例，再经T管窦道配合胆道镜再次取石，其中术后多次镜下取石3例，再次开腹手术1例。术后随访6个月，两组均无胆管炎、胆管狭窄、肝功能异常等并发症。但两组在结石取净率、平均手术时间、平均手术次数、平均住院时间的比较差异有统计学意义(P均<0.01)，观察组的疗效显著优于对照组。

　　2 讨 论

　　肝内胆管结石是临床常见疾病，病因比较复杂，与胆汁淤滞、肝内感染、胆道寄生虫病等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，多见于肝左外叶及有后叶。由于病理变化十分复杂，常合并有节段性肝内外胆管狭窄和扩张，故通常难以一次手术处理所有的结石。肝内胆管结石手术治疗原则已逐步确立：尽可能取净结石、解除胆管狭窄、去除肝内感染病灶、通畅胆汁引流和预防结石复发[5]。国内统计肝内胆管结石术后残石发生率高达40%～70%，约30%的病例需要再次行胆道手术，这就显著延长了住院时间，大大增加了患者痛苦及医疗费用[6]。同时随着手术次数的增加，更容易发生胆管狭窄，形成恶性循环。

　　胆道镜和钬激光的发明为肝内胆管结石的治疗开辟了一个崭新的局面[2]。胆道镜的应用使得人们能够在直视下处理肝内外胆管结石，避免了以前取石的盲目性，钬激光(Ho:YAG)作为一种很有潜力的新型激光，已应用于临床各科疾病的治疗，尤其是在泌尿系结石、胆道结石的碎石治疗中应用更为广泛。其碎石具有穿透度浅、对周围肝脏及胆管壁组织损伤小、功率大、碎石完全等优点。同时还具有切割、电凝等功能，对胆道狭窄可行镜下钬激光切割治疗，以纠正胆道狭窄[4]。将胆道镜与钬激光碎石相结合起来，通过胆道镜将钬激光光纤引导至结石部位，将结石粉碎后取出，既保留了胆道镜处理结石直观、微创的特点，又能充分发挥钬激光碎石安全、有效、快速的优势，避免了行肝脏切除、胆肠吻合等复杂手术，减少了再手术次数，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，降低了医疗费用[2，7]。2005年1月至2007年6月我们使用纤维胆道镜，但对于巨大结石、铸型结石也存在着结石困难、取净率低下的不足。自2007年7月开始，我们采用硬质镜(由硬质输尿管镜代替)取代纤维胆道镜。硬质镜与纤维胆道镜相比，具有以下优点：(1)直视下操作，操作更加方便，方向感好，能清晰的显示肝内胆管各个分支;(2)硬质输尿管镜头端更细，直径在3mm左右，同时可经镜鞘置入软质导管。在导管引导下操作，更加安全、方便，能顺利进入三级、四级胆管甚至更细胆管内，对位于小分支内的肝内胆管结石及分布广泛的肝内胆管结石更加适合;(3)对于较大结石、铸型结石、嵌顿性结石，优势更加明显。纤维胆道镜难以取出，配合术中钬激光碎石后，能将结石充分粉碎;(4)辅助高压泵冲洗系统，较以前使用注射器、胆道冲洗器等相比，压力更高，能将粉碎后的结石迅速冲至胆总管内排出，使输尿管镜又能顺利地深入更细的胆管，为下一步碎石治疗创造通道;(5)操作安全、快速、结石取净率高;(6)术中、术后发生胆道损伤、出血、感染等并发症少。故而钬激光联合硬质镜为微创治疗肝内胆管结石开辟了新途径，具有较大优势，应值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 秦明放，赵宏志，王庆，等.微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志,2004,24(2)：89-91

　　[2] 翟荣幸，邹兵兵，汪宏,等.钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石[J].中国现代普通外科进展，2008，11(6)：529-530.

　　[3] 吴阶平、裘法祖主编.《黄家驷外科学》[M].5版，北京：人民卫生出版社，1394~1396.

　　[4] Kuo RL,Kim SC,Lingeman JE,et al; Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than75gram enucleations [M].JUrol，2003.

　　[5] 李海歌，杨亚芳，韩晖云.胆系结石行MRCP与ERCP诊断的对比研究[J]南通大学学报(医学版)，2007;27(6)，471-473.

　　[6] 严仁俊，夏盛城，胡立民.肝内胆管结石232例术或选择及并发疱处理[J]南通医学院学报，2000，20(1)，68-68.

　　[7] 张瑜.胆道镜检查在胆总管切开探查术50例中的应用[J]南通医学院学报，2003;23(2)，224-224.