不典型肝脓肿26例螺旋CT诊断
发表时间：2010-07-08 浏览次数：455次
作者：赵秀平，胡振民 作者单位：(1江苏省南通市第二人民医院，南通226002;2南通大学医学院附属医院)
【摘要】 目的：分析不典型肝脓肿的临床和螺旋CT动态增强特点，提高对该病的认识。方法：回顾性分析26例不典型肝脓肿的CT征象及临床表现。结果：大部分不典型肝脓肿患者有畏寒、发热及血白细胞计升高，CT平扫多表现为低密度肿块，增强扫描可显示肿块的“蜂窝征”、“花瓣征”、“晕征”、“延时强化征”及“肿块缩小征”等特点，动脉期肿块周围还出现一过性肝段或片状强化。结论：不典型肝脓肿螺旋CT动态增强有特征性，结合临床及实验室检查多可作出明确诊断。
【关键词】 肝脓肿;螺旋CT;增强扫描
肝脓肿是临床上比较常见的一种肝脏局灶性病变。一般将中央有均匀液化坏死区、边缘强化呈双环征、病灶内有积气等CT表现的肝脓肿称为“典型肝脓肿”[1]，而无上述典型CT表现者归为“不典型肝脓肿”[2]。为提高不典型肝脓肿的正确诊断率，现将2002年9月~2009年2月不典型肝脓肿27例的螺旋CT征象及临床表现作一回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 我院经手术、穿刺抽吸和临床证实的不典型肝脓肿26例，男13例，女13例;年龄40~86岁，平均68岁;发热22例，畏寒11例，右上腹痛14例;并发败血症2例，感染性休克2例，白细胞计数升高21例，肝功能异常11例;AFP检测12例，其中合并肝门部胆管癌1例41.3 ng/ml，阴性11例;合并糖尿病7例，其中2例有酮症酸中毒;胆囊炎、胆囊结石11例，胆管结石4例，胆囊手术史6例，胆管手术史2例。病程1天～1月不等，平均7.14天。经B超或CT引导穿刺引流出脓液8例，手术病理证实1例，余17例均经B超或CT复查病灶明显缩小或消失。
1.2 CT检查 所有病例均行螺旋CT平扫及三期增强扫描。采用GE prospeed AI螺旋CT机，作全肝10 mm层厚平扫，3 cm以下病灶加扫5 mm薄层，增强层厚与平扫一致，螺距1.0。增强三期为经肘静脉注射开始30 s动脉期、50~70 s静脉期及3~5 min延迟期。对比剂为优维显或碘海醇80~100 ml，高压注射器注射速率2.8~3 ml/s。
2 结 果
2.1 CT平扫 本文26例中病灶位于肝右叶18例;左叶6例，其中1例有3个病灶;尾叶1例;左右叶各一病灶1例，共29个病灶，直径2.5~10.5 cm。肝内胆管积气4例。门静脉左支栓塞1例。5例有下肺炎症、胸腔积液，1例同时有左肾局灶性细菌性肾炎。20例中23个病灶呈类圆形肿块;4例病灶呈楔形，宽基底贴肝包膜;2例病灶形状不规则。24病灶呈不均匀低密度，2例稍高密度外缘低密度环。
2.2 CT增强 见图1~3。(1)动脉期：病灶所在肝叶、段显著楔形强化(14/27)或病灶周围片状强化(6/27)，表现为大片肝脏强化区包埋或部分包绕低密度病灶。此征象仅见于动脉期，门脉期及延迟期该征象消失。可同时伴脓肿边缘及分隔轻度强化;(2)门脉期：病灶边缘及病灶内分隔进一步强化，清晰显示病灶内不强化的多房水样低密度(21/29);病灶团块状强化(5/29)，其中4个病灶内显示小斑点状低密度坏死区，1个无明显坏死区;左叶1例多发者表现为3个互相邻近的边缘薄层强化环，其内未见分隔。此期病灶强化部分密度与周围肝实质相比，23个呈低密度，4个等密度，2个稍高密度;病灶边缘显示完整或不完整低密度环15个;(3)延迟期，病灶边缘及水肿带持续强化，水肿带消失，病灶缩小，15个病灶强化为等密度，14为稍高密度。1例并发败血症者，门静脉左支有栓塞，密度低于正常血管，增强可见血管边缘轨道样强化，腔内未强化，5个月后复查，门静脉左支内栓塞段明显缩短，周围大量侧支血管形成。
3 讨 论
3.1 不典型肝脓肿的CT特点 不典型肝脓肿指化脓性炎症期和脓肿形成初期，脓肿未液化或小部分液化，其密度近似软组织而高于水，容易和肿瘤占位混淆。不同病理时期的病变有相应不同的CT表现。不典型肝脓肿CT平扫表现为模糊的低密度影，内可见不均匀更低密度。少数病变可表现为稍高密度。本组有2例经抗生素治疗的病灶平扫呈稍高密度外缘低密度环，中央小片低密度坏死，可能为脓肿的修复过程，血管扩张，细胞增殖，纤维结缔组织增生所致。CT增强扫描有以下特点。(1)细小的脓腔无强化，脓肿边缘和小脓腔间残存的肝组织及纤维组织强化，表现为多个细小的脓腔聚集成团，即所谓“簇形征”。如小脓腔进一步扩大、融合，坏死灶大小不等，间隔厚薄不均，即“蜂窝征”。也可多个脓腔沿病灶边缘环形排列，形成“花瓣征”;(2)脓肿边缘出现模糊的带状低密度，称为“晕征”，晕征由病灶周围水肿形成;(3)不典型肝脓肿边缘及残存的间隔常表现为持续强化，强化持续时间长，长达3~5分钟，且周围水肿带消失，病灶密度等或略高于肝实质，两者分界不清，显示病灶缩小，称为“肿块缩小征”，可能为肝脓肿炎性肉芽组织中对比剂缓慢向外渗透所致[2]。(4)动脉期病灶所在肝段或周围出现明显强化，呈楔形或片状，静脉期消失。此乃肝脓肿周围的门静脉分支有明显的炎性浸润，血管腔狭窄，导致了门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加，导致动脉期肝段强化，这种一过性肝段强化是肝脓肿特征表现之一，具有重要诊断价值[3]。本组资料一过性肝段强化出现率约74%(20/27)，与文献报道相近[4]。经随访的9例病灶中仅1例出现此征象，且强化范围缩小、程度减轻，据此推断经治疗后门静脉分支炎症减轻，血流恢复。1例并发败血症者，门静脉左支有栓塞，5个月后复查，门静脉左支内栓塞段明显缩短，周围大量侧枝血管形成。由此推断可能是门静脉炎症浸润，腔内坏死物堵塞所致。
3.2 不典型肝脓肿的鉴别诊断 不典型肝脓肿常需与肝脏肿瘤鉴别。(1)原发性肝细胞癌：癌灶内可有多个液化坏死，因为血供原因其坏死区一般位于病灶中央，密度高于脓液，形态不规则，其间分隔较粗大且不规则，强化呈“快进快出”，无肿块缩小征。与不典型肝脓肿的持续强化及病灶缩小不同，有助二者区别;(2)肝胆管细胞癌：多见于肝左叶及汇管区，常伴肝内胆管扩张及邻近肝包膜回缩现象，增强后无邻近肝实质强化，均有别于不典型肝脓肿;(3)肝转移癌：有些转移癌密度较低呈囊状，增强后边缘强化，而肝脓肿也可多发，易造成混淆。典型肝转移癌增强后呈“牛眼征”，病灶周围无水肿带，内部无分隔样强化，临床也无急性感染症状等可作为鉴别依据[6]。
【参考文献】
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[2] 尚兴川,王家平,孙锋.肝脓肿的CT分析(附78例报告)[J].实用放射学杂志，2001，17(10)：775-777.
[3] 邹利光,张冬,李妍瑜,等.不典型肝脓肿CT诊断[J].实用放射学杂志，2003，19(8)：713-716.
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[6] 张丽丽.不典型肝脓肿53 例螺旋CT分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(23):5766-5767.
