急性结石性胆囊炎腹腔镜手术112例
发表时间：2010-07-14 浏览次数：366次
作者：楼基刚 傅红星 作者单位：322200 浙江省浦江县中医院外科
【关键词】 急性结石性 胆囊炎 腹腔镜手术 112例
处于急性炎症期的胆囊疾患曾被视为腹腔镜胆囊切除术(LC)的禁忌证，但随着腹腔镜器械的不断更新，手术操作技巧的熟练和提升，近年来不断有急性炎症期的胆囊病患者被成功完成LC的报道[1]。本院2000年1月至2006年12月对112例急性胆囊炎患者施行了腹腔镜胆囊切除术，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组112例，其中男45例，女67例，年龄18～78岁(平均51岁)。发病时间<72h 98例，≥72h 14例。49例有发热，术前体温38.0℃以上。B超均提示急性胆囊炎合并胆囊结石，肝内胆管及胆总管未见明显扩张及结石。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。
1.2 手术方法 采用 气管插管全身麻醉。气腹压设定在10～15mmHg,采用四孔法或三孔法入腹。患者取仰卧位，先经脐下缘作1cm切口建立气腹，插入1cm套管针置入腹腔镜，环视检查腹腔，然后取头高左斜15°卧位，并在腹腔镜监视下于剑突下插入1cm套管针，于锁骨中线和腋前线各插入0.5cm套管针，完成四孔法入腹胆囊切除术。三孔法LC则缺少锁骨中线的孔。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，常与周围组织有粘连，Calot三角粘连明显时，吸引器边推边吸刮法钝性分离Calot三角区，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖。在Calot三角区遇到条索状组织时应想到胆囊动脉存在的可能，上钛夹处理。术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，并游离出胆囊管后，选择性行经胆囊管胆道造影术，确认胆囊管、胆囊动脉后，上钛夹切断，电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血。冲洗创面后，选择性地在肝下间隙置引流管引流，一般术后24～48h拔管。
2 结果
112例中LC成功107例，中转开腹5例(Calot三角冰冻状粘连3例，肝外胆管损伤1例，术中胆囊动脉出血1例)。2例胆漏经引流治愈，2例出现腹痛、黄疸，转上级医院内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)证实为胆总管结石，并行内镜下乳头括约肌切开术(EST)取出结石治愈。无胃肠道损伤，术后无出血及死亡病例。手术历时30～160min(平均65min)。术中平均出血30ml(10～300ml)，术后胃肠功能恢复平均时间24h(12～36h)。住院4～10d，平均5.5d。
3 讨论
过去认为，若炎症病例程超过72h，一般只能进行传统胆囊切除(OC)[2]，作者认为，虽此时行LC并发症的发生率较发病72h内者高、手术时间长，但只要有扎实的肝胆外科学基础、丰富的LC临床经验及技术，完成LC并不难。只要是顺利完成LC者，术后恢复仍然较OC为快。
急性胆囊炎症初期，虽然胆囊壁增厚、充血、水肿、与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙且胆囊管的炎症一般并不明显。急性胆囊炎，或者同时有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有胆囊肿大、胆囊壁增厚、组织脆性增加、胆囊三角炎性水肿、粘连、间隙变窄，且常有肿大的淋巴结。如果术中发现胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺，抽液减压，这样有利于胆囊钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。如果胆囊与邻近器官形成粘连，分离时极易造成副损伤及出血，遇此情况首先要弄清周围组织的解剖关系，切勿盲目钳夹或使用电钩，避免损伤胃、十二指肠、结肠及肝外胆管。胆囊三角粘连致密、炎症水肿致胆囊三角解剖困难时，首先应确认胆囊壶腹部，因为它在解剖学上位置稳定，标志比较清楚。当术中难以分清“三管一壶腹”关系时，不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边刮吸法钝性分离Calot三角，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，总的原则是：宁伤胆囊，不伤胆管。一旦解剖出该交界部，即可按胆囊壶腹部下缘显露法进行手术，不必强求辨认“三管一壶腹”的解剖关系和追求一个短的胆囊管残端，以免意外损伤肝外胆管。急性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗。术中稍大出血的主要原因是胆囊动脉、胆囊动脉前后支的损伤，防止胆囊动脉误伤的关键是仔细解剖Calot三角，胆囊动脉解剖的变异如双胆囊动脉、低位胆囊动脉容易引起损伤。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能，应上钛夹处理。处理胆囊动脉时应确认供给胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤肝右动脉和右肝管或肝总管。术中喷射状的动脉出血，距肝外胆管较远，可直接上钛夹止血，或用分离钳夹闭出血点，再上钛夹。离肝外胆管太近出血点，注意预防肝外胆管的损伤，要避免胆总管电热灼伤，一般为电凝止血距胆总管2cm以上就较为安全。
随着LC的广泛开展，胆管损伤、胆管残余结石等并发症明显增多。本组2例因早期未开展术中胆道造影术(IOC)，术中漏诊胆总管结石，转上级医院行EST术。IOC能提示胆总管结石，以便决定行术中ERCP+EST或LCBDE或中转开腹，避免二次手术。IOC还能及时发现解剖异常，避免胆管损伤[3]。IOC的指征：(1)胆道系统解剖不清楚或怀疑胆管损伤;(2)术前B超提示胆管增粗或下段显示不清;(3)有黄疸或胰腺炎病史;(4)血清学检查有胆红素升高、ALP或淀粉酶升高、GPT和GOT升高;(5)怀疑胆管结石或其他胆管病变。
LC中转开腹并不意味着手术失败，而是为了避免发生严重并发症。本组中转开腹5例，均因腹腔镜下摘除胆囊困难，怀疑胆囊癌，术中异常发现，联合微创方法处理胆总管结石困难，或发生胆道损伤和术中严重出血等并发症时才中转开腹[4]。适时中转开腹手术既有利病人，也有利医生回避手术风险。急性胆囊炎术后是否置引流管，意见不一。术中冲洗干净，但因炎症渗出及创伤原因，绝大多数病例局部含有积液，成为潜在感染灶，同时，引流管的放置为及时发现出血及胆漏等并发症提供了观察窗口，故适时的引流是必要的。对术中胆囊三角或胆囊床处理不满意者应放置引流。
【参考文献】
1 赵国强，赵玉亭，王怀志，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应症的再认识(附601例报告).中国内镜杂志，2001，7(5)：68～69.
2 陈训如. 急性胆囊炎的腹腔镜手术处理. 肝胆外科杂志，1998，6(2)：67.
3 蔡秀军，王先法，洪德飞，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值. 中华外科杂志，1999，37：427～428.
4 蔡秀军，周振旭，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术可能性评分系统建立和运用. 中华肝胆外科杂志，2004，10(2)：97～102.
