胆总管探查33例一期缝合探讨
发表时间：2010-07-19 浏览次数：337次
作者：朱斌，邵伟斌，严栋梁，施海燕 作者单位：(南通大学第二附属医院肝胆外科，南通226001)
【摘要】 目的：探讨胆总管探查一期缝合在临床上的应用价值。方法：选定胆总管结石33例患者作胆总管探查一期缝合。用4个“0”慢微乔线对胆道切开处作连续一期缝合，局部加用生物蛋白胶。结果：一期缝合22例均无胆瘘发生，术后第2天进食、第3天下床活动;术后第4~5天拔除负压引流管。平均住院天数8.5天，住院费用平均下降10%，随访1年无胆管狭窄发生。结论：胆总管探察一期缝合具有损伤小，恢复快，费用省的特点，掌握好适应证，胆道探查一期缝合是可行的。
【关键词】 胆总管结石;胆总管探查;一期缝合;生物蛋白胶
胆总管检查常规放置T管引流,尽管临床上对胆总管探查后是否放置T管引流长期存在争议,但大量的临床实践和研究业已证明, 胆总管探查一期缝合有诸多优点,而且是安全可行的[1-2]。 胆总管探查一期缝合最常见的风险是胆漏,如何降低胆漏发生率成为临床关注的焦点[3-4]。2006年7月~2007年12月我们对选定患者作胆总管探查一期缝合术中加用生物蛋白胶, 临床疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 (1)一期缝合组：行胆总管探查一期缝合33例中，男18例，女15例，年龄29~68岁，平均47岁。择期手术31例，急诊手术2例;胆总管结石合并胆囊结石16例，胆总管结石非合并胆囊结石5例，二期胆道残余结石3例，胆囊结石伴胆总管扩张可疑结石5例，胆囊结石伴总胆红素直接胆红素明显升4例;(2)T管引流组：为同期胆总管探查T管引流30例患者，其中男性16例，女14例，年龄32~71岁，平均45岁。胆总管结石合并胆囊结石17例，胆总管结石非合并胆囊结石8例，二期胆道残余结石5例。术前均做B超CT及MRCP检查，了解肝内外胆道情况，评估结石数量，类型。明确既往手术情况及黄疸史，是否合并糖尿病、肝硬化等疾病，评估组织愈合能力。
1.2 手术方法 (1)合并胆囊结石作胆囊切除，打开胆总管前壁，取尽胆道结石;胆道探子依次扩张胆总管下端乳头开口。术中胆道镜探查胆道无残余结石，乳头开口通畅;明确胆道结石非泥沙样，无肝内胆管多发性结石;(2)使用强生公司4~5个“0”慢微乔线对胆道切开处作连续缝合，进针距边缘0.2cm, 胆道黏膜对合良好，往返连续缝合后打结;(3)胆总管缝合处局部均匀喷涂事先配好的生物蛋白胶，待局部稍干即可关腹;(4)温氏孔处放置负压引流管1根。
1.3 结果 一期缝合组选定22例患者均无胆瘘发生;术后第2天进食、第3天下床活动;术后第4~5天拔除负压引流管。平均住院天数8.5天，住院费用平均下降10%，随访1年无胆管狭窄发生。T管引流组出现T管周围胆汁渗漏2例，经延长腹腔引流时间后好转;切口感染1例;T管拔除时间平均28天;平均住院天数14.5天。
2 讨 论
2.1 行胆总管探查一期缝合要考虑以下情况 (1)胆管壁及胆囊三角区炎症水肿轻，胆管壁炎症水肿不易一期逾合，且水肿消退后易出现渗漏;(2)非泥沙样胆管结石，非肝内胆管多发结石，胆汁质清，泥沙样胆管结石易堵塞胆总管下端，造成胆道压力升高而致胆漏发生;(3)十二指肠乳头开口通畅且无炎性狭窄。术中探查取石等操作应轻柔,仔细,以免奥氏括约肌因刺激痉挛而致胆总管压力升高,影响愈合;(4)胆总管内径要求>8.0 cm,胆总管过细易行成术后胆道狭窄;(5)胆管损伤、胆管肿瘤、化脓性胆管炎等不适用一期缝合。
2.2 缝合方式选择 (1)根据胆道缝合特点要求缝线细、张力强、局部不良反应少，我们选择4~5个“0”慢微乔缝线具有线细，缝合平滑，针眼小，而且慢微乔张力持续时间长，局部反应小，不易形成狭窄;(2)胆总管切开处作连续缝合， 胆道黏膜对合良好。操作简便缝合平整，密闭性好;(3)胆总管平滑肌呈斜行和纵行肌束,壁比较薄,易出现针孔漏胆,因此进针要一次到位。
2.3 生物蛋白胶既止血又防渗漏 生物蛋白胶又称纤维蛋白封闭剂，最终形成乳白色凝胶物，用于局部止血和封闭缺损组织。由于该剂型初始状态为水剂，能较好地渗入针眼缝隙并将其完全封闭，从而防止胆瘘发生[5-6]。
【参考文献】
[1] Perez G,Escalona A,Jarufe N,et al. Prospective random izedstudy of T-tube versus biliary stent for common bile duct decompression after open choledocotomy[J].World J Surg,2005,29(7):869-872.
[2] Griniatsos J, karvounis E, Arbuckle J, et al. Cost-effective method for laparoscopic choledochotomy[J]. ANZ J Surg.2005,75(1-2):35-38.
[3] 韩天权，张圣道.胆总管切开一期缝合胆管需有相应的指征[J]中华肝胆外科杂志，2003,9(12)：708-709.
[4] 尚培中，周凤桐，贾国洪，等.胆道镜经胆囊管行胆管探查例[J].人民军医，2007，50(6)：345-346.
[5] Chong VH, Jalihal A, Tan KK, et al. Nasobiliary drainage for traumatic bilE duct injury[J].Gastrointest Endose，2008,(6792):387-388.
[6] 王永兵，陈年进.胆总管引流T管拔除后胆瘘防治[J].南通医学院学报，2001，21(4)：433-433.
