小肝癌术后早期复发的多因素分析
发表时间：2010-07-09 浏览次数：378次
作者：潘金强 丁伟 作者单位：新疆医科大学附属中医医院普外科,附属肿瘤医院肝胆胰外科，新疆 乌鲁木齐 830000
【摘要】 目的：探讨影响小肝癌术后早期复发的影响因素。方法：回顾性分析2001年1月～2005年12月肿瘤医院收治经病理证实的原发性小肝癌，经手术切除单个结节最大直径≤5 cm 或两个结节最大直径之和≤5 cm 的小肝癌46例。分析肿瘤大小、手术切缘、术中输血及肿瘤数目等与小肝癌术后无瘤生存期的关系。结果：46例病例中早期肝内复发34例。多因素分析表明肿瘤大小、术中输血是早期复发的独立危险因素。结论：肿瘤大小、手术切缘、术中输血是影响病人术后早期肝内复发的重要因素。积极防治复发将是延长术后无瘤生存期的重点。
【关键词】 小肝癌; 早期复发; 多因素分析
Multivariate analysis on factors of early postoperative intrahepatic recurrence for small liver cancer
PAN Jin-qiang, DING Wei
(Department of General Surgery, Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China )
Abstract: Objective: To investigate the factors influencing early intrahepatic recurrence after section of small liver cancer. Methods: From January 2001 to December 2005, 46 patients who underwent hepatectomy for small liver cancer (the maximum diameter 5cm in single nudule or the sum of diameters in double nodule equal to or less than 5 cm) were enrolled for reviewing analysis. SPSS 13.0 for window software was used for statistics. The relation were retrospectively reviewed between tumor size, cutting margins, blood transfusion and tumor-free survival of small liver cancer. Results: Early intrahepatic recurrence occurred in 41 of 46 cases. Multivariate analysis showed that tumor size, cutting margins, blood transfusion were independent risk factors. Conclusion: Tumor size, blood transfusion are corelated significantly with early intrahepatic recurrence. Close surveillance and following-up are the keys for prolonging the tumor-free survival time.
Key words: small liver cancer; early intrahepatic recurrence; multivariate analysis
近十年来原发性肝癌切除术预后已经取得较大程度提高，但远期疗效仍不满意，术后复发是影响疗效的主要原因。本研究将术后2年内肝内复发的病例归为早期复发。本研究以手术切除后无瘤生存率为评价标准，探讨影响小肝癌手术患者预后因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年1月～2005年12月新疆医科大学附属肿瘤医院共收治小肝癌56例，其中48例行手术切除，2例术后1个月内因肝功能衰竭死亡。小肝癌诊断标准：单个结节最大直径≤5 cm 或两个结节最大直径之和≤5 cm。本组46例，男性37 例，女性9例;年龄37～79岁，平均年龄58.75岁。46例行乙型肝炎病毒标志检测，HBsAg阳性39例(84.8%);甲胎蛋白(AFP)阴性(≤20 ng/ml)18例(39.1%)，AFP阳性率60.9%;AFP阳性中21～400 ng/ml 14例，占(30.4%)，>400 ng/ml 14例 (30.4%)。单个结节最大直径≤5 cm 41例(其中16例≤3 cm);两个结节最大直径之和≤5 cm 5例。肿瘤位于右肝31例，左肝15例。左半肝切除13例，肝段或局部切除31例。46 例中2例行姑息性切除术。术中经胃网膜静脉置门静脉管26 例，术后定期行区域辅助化疗。
1.2 病理检查 肝细胞性肝癌46例。癌周组织学检查：肝炎后肝硬化39例，占84.8%。
1.3 统计学方法 按小肝癌诊治规范及观察结果，将对影响小肝癌术后复发的临床病理学因素量化赋值，术后无瘤时间按月计算，采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计处理。用Logistic回归模型分析宿主、肿瘤、外科治疗等10个因素对肝内早期复发的影响，见表1。将单因素分析中有统计学意义的6项因素引入COX模型分析，得出影响小肝癌术后无瘤生存的高危因素，见表2。无瘤生存以影像学检查发现复发病灶为事件终点[1]，以患者死亡为总生存率事件终点。
表1 各因素与早期复发率的关系(略)
2 结果
2.1 随访46例。截止2006年12月，失访2例，随访率95.7%。中位随访时间21个月( 18个月～42个月)，随访1年以上46例(100%)。随访中死亡28例，健在18例(其中6例为带瘤生存)。手术后总的0.5、1、2年无瘤生存率分别为50.0%、39.1%、26.1%。
2.2 Logistic回归模型分析显示，术后无瘤生存率与患者性别、肿瘤部位、肝功能Child-pugh分级、谷氨酰转肽酶无关;在以上10个变量中，与肝内早期复发有统计学意义的变量为肿瘤大小、术中输血、手术切缘。
3 讨论
原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国常见的恶性肿瘤之一，目前治疗仍以外科手术切除为主。对肝癌高危人群定期体检，早期发现，早期诊断，选择合适的病例进行手术切除可使一部分患者得以长期生存。但在肝癌手术切除后，即使根治性切除，5年内仍有55%的病人出现复发或转移，其中发生在残肝内占78%～96%[2～4]，术后高复发率严重影响远期疗效，已成为肝癌切除术后的主要死因之一。本文探讨肝癌术后2年内复发的病例,以寻找早期复发的危险因素。应用Logistic 回归模型对宿主、肿瘤、外科治疗等相关因素单因素分析显示：肿瘤3～5 cm、术中输血、手术切缘是肝内早期复发的独立危险因素，这一结果与文献报道结果相仿[5]。除了上述3个因素外，有研究报道非规则性肝切除、切缘范围、肿瘤包膜存在与否等因素与肝内早期复发有关[4～6]。目前认为早期复发和晚期复发的机制不同。Imamuta等[6]研究表明，术后复发有2个高峰，第1个高峰出现在术后1 年左右，而后下降，在低水平上持续很长时间，约在术后4年左右出现第2个高峰。术后的2年内为肝癌复发的高危期。Poon等[7]通过对复发灶再切除标本与原发灶组织学相比较证实早期复发系肝内转移。在术后2年内的早期复发的主要原因与肿瘤及手术因素有关，一是由于肿瘤侵犯肝血窦，经过门静脉系统播散形成微转移灶，术后癌细胞形成复发灶。二是术中对肿瘤的挤压可促进复发发生。三是首次手术时肿瘤残留。由于早期、晚期复发形成机制不同，有助于指导临床治疗。
表2 小肝癌切除术后多因素分析(COX逐步回归分析)(略)
无瘤生存率是以肿瘤复发为事件终点，能体现肿瘤生物学及首次治疗对预后的影响。本研究共发现3项因素与复发有关，集中在肿瘤早期发现(如肝癌大小)、治疗因素(如手术输血、手术切缘)。本组术后复发率73.9%，其中97.5%都在肝内，仅1例发生肺转移。本研究探讨了46例切除后肝癌病人的无瘤生存情况,并分析了其与各种临床病理指标的关系,单因素和多因素分析均提示肿瘤大小是决定病人术后无瘤生存率最重要的因素,这与其他许多研究的结果相同,肿瘤大小代表了病程的早晚,代表了疾病的严重程度,同时转移灶出现的可能性也与肿瘤大小相关。本研究中单因素分析结果表明肿瘤大小、切缘范围、术中输血与外科治疗有关的变量是早期复发的危险因素;多因素回归模型分析，肿瘤大小、术中输血是早期复发的独立危险因素，对早期复发有影响。根据肝癌术后早期复发的机制，术中应强调无瘤操作，减少微小病灶的遗漏，无疑将对早期复发的预防具有重要意义。
【参考文献】
[1] 张智坚，吴孟超，沈 锋，等.TNM分期对评价肝细胞癌切除术预后的价值[J].中华肿瘤杂志，1999，21(4)：293-295.
[2] Tang ZY, Zhou XD, Lin ZY, et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma and related basic research with special reference to recurrence and metastasis [J]. Clin Medi J, 1999, 112(10): 887-891.
[3] Yao WJ, Wang ST, Chow NH, et al. Serum tissue polypeptide specific antigen as a noninvasive prognositic indicator for early recurrence of hepatocellular carcinoma after curative resection[J]. Cancer, 2002,95(1):112-120.
[4] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, et al. Hepatitis vrial status affects the pattern of intrahepatic recurrence after resection for hepatocellular carcinomal[J]. JSO,2003,29(3):266-271.
[5] Adachi E,Machara S, Tsujita E, et al. Clinicopathologic risk factors for recurrence after a curative hepatic resection for hepatocellular carcinoma [J]. Surgery, 2002,131(Suppl):148-152.
[6] Imamura H, Matsuyama Y, Tanaka E, et al. Risk factors contributing to early and phase intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after hepaoectomy[J].J Hepatol,2003,38:200-207.
[7] Poon RTP, Fan ST, Ng IOL, et al. Different risk factor and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma [J].Cancer,2000,89:500-507.
