内镜及腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的体会
发表时间：2010-06-23 浏览次数：403次
作者：唐存亮 王秋红 张胜利 郭润娥 (包头医学院第二附属医院普外科，内蒙古 包头 014010)
摘 要 目的：探讨内镜及腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的优越性。方法：选择1998年1月至2005年1月收治的178例肝外胆道结石病人，随机抽取88例行开腹胆道探查、T管引流术者作为对照组，其余90例行内镜及腹腔镜联合治疗。将内镜及腹腔镜联合治疗方案的治疗结果及术后临床指标与对照组进行对比分析。结果：内镜及腹腔镜联合治疗方案与开腹对照组比较，成功率无明显差别，但创伤小，术后并发症少，手术时间及住院时间明显缩短。结论：内镜及腹腔镜联合治疗方案体现了微创治疗的优越性，扩大了微创治疗肝外胆管结石的范围。
关键词 十二指肠镜;腹腔镜;肝外胆管结石
随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创治疗肝外胆管结石的理念逐渐为胆管外科医生所接受，但是单一的治疗方案不能适应所有病人，且常用的开腹腔胆道取石、T管引流术存在术后并发症发生率高，手术时间及住院时间长的弊端[1]。为了克服以上不足，自1998年1月以来我院根据在消化内镜方面的经验，应用两种微创技术联合治疗肝外胆管结石，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1998年1月至2005年1月，我院共收治肝外胆管结石178例，男64例，女114例，年龄为18~78岁，平均59.8岁。178例患者均为胆囊结石合并胆总管结石，既往均无高血压、冠心病、糖尿病及手术外伤史。
1.2 方法在1998年1月至2005年1月随机抽取88例，其中男30例，女58例，行开腹胆总管探查、T管引流术作为对照组。其他90例，其中男34例，女56例，均在入院后根据彩超检查结果先行十二指肠镜治疗后再行腹腔镜胆囊切除术。对照组按照传统治疗方案，开腹先行胆囊逆行或顺行切除后，再行胆总管切开探查、T管引流术。内镜及腹腔镜联合治疗分两阶段：首先逆行性胆、胰管造影(ERCP)证实胆总管存在结石后，行内镜乳头括约肌切开术(EST)。根据造影结果提示结石的大小、类别、软硬度采用适宜的方法，取净结石，常用方法有气囊导管取石、网篮取石，取石后如病人无明显手术禁忌证，观察2~3天后，行常规腹腔镜胆囊切除术治疗。
1.3 观察指标观察内镜及腹腔镜联合治疗组与对照组开腹手术的成功率、并发症、手术时间及住院时间，并对各方案相关指标进行对比分析。
1.4 统计学方法采用SPSS11.0统计软件包分析。数据经t检验或χ2检验。
2 结果
2.1 成功率 内镜及腹腔镜联合治疗组中有2例因胆囊三角粘连严重、解剖关系不清转开腹胆囊切除术，1例因十二指肠镜取石困难转开腹胆总管探查、T管引流术。对照组中2例因胆总管末端阻塞后转行胆总管空肠吻合术。对照组与内镜及腹腔镜联合治疗组成功率比较， χ2=0.18，P>0.05，表明联合治疗组与对照组成功率差异无显著性，从而证明联合治疗组治疗方案具有可行性。详见表1。
表1 两种治疗成功率比较(略)
2.2 术后并发症 内镜治疗阶段并发症为轻型胰腺炎1例，腹腔镜治疗并发症为切口感染1例，对症治疗后均痊愈。开腹手术的并发症有术后切口感染6例，肠粘连肠梗阻2例，胆总管复发或残余结石2例。联合治疗组与对照组术后并发症比较，经检验χ2=5.91，P<0.05，因此二者差异有统计学意义，故内镜及腹腔镜联合治疗方案并发症发生率较开腹手术低。详见表2。
表2 联合治疗组与对照组术后并发症比较 (略)
2.3手术时间及住院时间内镜及腹腔镜联合治疗组与开腹组比较，经t检验P<0.05，二者差异有统计学意义，从而表明联合治疗组比开腹组手术时间短、住院时间短。详见表3。
表3 联合治疗组与对照组手术时间及住院时间比较(略)
3 讨论
近年来，由于饮食结构及饮食习惯的影响，肝外胆管结石的发病率明显增加，传统的开腹手术至今已有100余年的时间，但存在术后并发症发生率高，手术时间及住院时间长的弊端[2]。近几年来，由于腔镜设备和腔镜操作技术快速发展以及腹腔镜、消化内镜在临床的普及应用，全国各地广泛应用微创技术治疗肝外胆管结石，其中以秦明放[3]等提出微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究比较理想。我院根据本院特点在内蒙地区首先应用十二指肠镜及腹腔镜联合成功治疗肝外胆管结石90例，二镜联合既符合传统治疗原则，又充分发挥各种微创技术的长处，与传统开腹手术相比：创伤小、住院时间短、术后恢复快，减少传统开腹操作程序给病人带来的痛苦。同时应用十二指肠镜及腹腔镜联合治疗肝外胆管结石，扩大了微创治疗的范围，使治疗规范化，追求目前治疗肝外胆管结石的最小创伤。
在治疗过程中应注意以下几个问题：(1)行EST时多采用乳头括约肌中等切开，这样即可避免远期胆管炎或结石复发，又能最大限度地保留乳头括约肌功能。(2)内镜及腹腔镜联合治疗行腹腔镜胆囊切除术时，如出现胆囊三角解剖关系不清晰，局部粘连水肿，解剖困难时或ERCP取石困难时，应及时转开腹手术。(3)二镜联合治疗时，尽量先行十二指肠镜治疗，再行腹腔镜治疗。也可先行腹腔镜胆囊切除术再行ERCP取石，但应注意间隔时间不能太长或太短，以防撑开胆囊管残端引起术后胆汁漏。
总之，十二指肠镜和腹腔镜联合治疗肝外胆管结石较开腹腔胆囊切除、T管引流术有明显的优越性，具有创伤小、住院时间及手术时间短、恢复快、并发症少。但费用较开腹手术高，在内蒙地区需进一步普及推广。
参考文献
[1] Martin IJ,Bailey IS,Rhodes M, et al.Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration[J].Am Surg,1988,228(1):29
[2] 朱培庭,张静.中西医结合治疗胆石症应注重中医辨证论治[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(3):145
[3] 秦明放，赵宏志，王庆，等微创治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究[J].中国实用外科杂志，2004，24(2)：88.
