腹腔镜下黄色肉芽肿性胆囊炎临床病理分析

　　作者：田旭阳 王秋慧 　(包头医学院第二附属医院，内蒙古 包头 014030;明天科技卫生院*)

　　摘 要 目的： 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)临床病理特点及发病机制，以提高对本病的认识，减少误诊误治。 方法：对543例腹腔镜切除胆囊标本中,经病理确诊的18例XGC结合文献做回顾性分析。结果：18例XGC临床表现缺乏特异性。大体观察胆囊壁不同程度增厚，切面常见淡黄色大小不等的结节或斑块，有的有蒂呈息肉样隆起。镜下见胆囊壁的正常结构受到破坏，代之以特征性黄色肉芽肿性结构，由大量泡沫样细胞、急慢性炎细胞、纤维母细胞、异物巨细胞及Touton细胞等组成。结论： XGC是一种良性而有破坏性的特殊类型胆囊炎，临床诊断困难，确诊有赖于病理诊断。

　　关键词 胆囊炎; 黄色肉芽肿性; 临床病理; 诊断

　　Xanthogranulomatous　Cholecystitis:a Clinicopathological Study of 18 Cases by Peritoneoscope

　　TIAN Xuyang,WANG Qiuhui,YANG Li

　　(Department of Pathology,the Second Affiliated Hospital,Baotou Medical College,Baotou 014030,China)

　　Abstract Objective: To develop the knowledge of XGC and reduce erroneous diagnosis and treatment by exploring pathological feature and mechanism of its onset. Methods:Among Gallbladders resected by peritoneoscope as specimens in 543 cases 18 XGC have been diagnosed through pathology,which are analyzed retrospectively with literature. Results: Clinical presentation of 18 XGC lacks specificity .Varying degrees of thickening in gallbladder wall and straw-colored or brown-yellow plaque or node in cross-section can be seen,some with pedicle swelling like polypus, normal structure of gallbladder wall is found to have bean damadged microscopically, replaced by characteristic yellow granulomatous structure ,consisting of plenty of foamy cells,acute and chronic inflammatory cells,fibroblasts, foreign-body giant cells and Touton cells.Conclusion: XGC is a special kind of beneign and destructive cholecystitis,Clinical diagnosis is difficult and depends on pathology.

　　Key words Cholecystitis;Xanthogranulomatous;Clinical pathology;Diagnosis

　　黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous　cholecystitis,XGC)是一种少见的胆囊局限性或弥漫性病变，是胆囊慢性炎症的特殊类型[1]，因易与胆囊周围组织粘连，术中常被误诊为恶性肿瘤。本文对我科腹腔镜下病理确诊的18例XGC进行回顾性病理分析，旨在提高对本病的认识，避免误诊误治。

　　1 材料与方法

　　1999年10月至2003年4月，我科共接收腹腔镜下胆囊切除标本543例，其中18例经病理确诊为XGC。标本均经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色，显微镜观察。18例中男性7例，女性11例，男女之比为1∶1.6。年龄34~81岁，平均67.6岁，其中50岁者12例。本组XGC占同期胆囊切除的3.31%。病程7个月~12年不等，平均3.4年。

　　2 结果

　　21 临床表现 XGC临床表现与慢性胆囊炎胆石症及胆囊癌相似，16例右上腹反复发作性疼痛及压痛，并向肩背部放散，4例有反跳痛。伴恶心、呕吐、厌油食者8例，10例发热伴外周血白细胞计数升高，3例黑便，6例皮肤或巩膜黄染，4例胆囊区触及包块或肿大胆囊。18例均行B超检查，13例示胆囊增大或有充盈缺损，17例胆石症，8例胆总管结石，1例胆总管合并肝内胆管结石。手术见胆囊增大或正常大小，但均有胆囊壁增厚及变硬;常侵犯邻近组织，与周围器官及大网膜粘连，甚至形成胆囊十二指肠瘘、胆囊外瘘或瘤样团块，似恶性肿瘤，其中2例怀疑癌，术中行快速石蜡切片检查。

　　2.2 病理检查

　　2.2.1 巨检 胆囊增大或正常大小，部分水肿。切面囊壁不同程度增厚，最厚达2.9cm，质地中等或较脆，黏膜皱襞大都较光滑，部分黏膜脱落坏死形成浅表溃疡，并有局灶性出血，浆膜面粗糙。14例囊壁间见边界不清的质软的淡黄色或棕黄色结节或斑块。17例伴有胆囊结石(94%)，4例只见单个结节有蒂形成息肉样外观突出于黏膜表面。

　　2.2.2 镜检 胆囊壁受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构：即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润。肉芽肿性结节大小不等，小者多位于黏膜层，多以R-A窦为中心，大者常侵及黏膜层、邻近脂肪组织和周围器官。10例可见吞噬脂质的Touton巨细胞，其胞质中可见棕黄色色素颗粒，经Prussian蓝、PAS、Alician蓝、Van-gieson染色、Gmillin反应[2]，可证实为胆色素。4例同时伴有胆汁性肉芽肿、吞噬胆汁的多核巨细胞及大量胆固醇裂隙，13例有黏膜浅表溃疡。

　　2.2.3 免疫表型 胆囊黏膜及R-A窦上皮EMA(+);CK(+);CEA(-);泡沫样细胞及巨噬细胞AAT(+);CD68(+)。

　　3 讨论

　　XGC不同于慢性胆囊炎，是一种良性而有破坏性的胆囊慢性炎症病变，即在慢性胆囊炎的基础上合并胆囊黄色肉芽肿[2,3]。国内1986年由黄应堂[4]等首次报道。XGC发病率很低，国内外文献报道各不相同，多数为0.7%~5.2%[5]，本组资料提示发病率为3.3%，结果与之相似。有作者认为XGC发病率低且各家报道差别较大，可能与误诊有关[6]。笔者体会多数病理医生对XGC认识不充分，大体检查不细而被漏检。

　　XGC的发病机制尚不十分明了，可能是由于炎症波及胆囊壁扩展至破裂的R-A窦，其内的胆汁及粘蛋白释放并浸润胆囊壁及其附近组织，同时胆汁在降解中产生的胆固醇和脂质可诱发组织细胞增生，吞噬胆固醇形成泡沫细胞，从而产生结节，出现胆囊壁特有的黄色肉芽肿性病变。

　　XGC的确诊有赖于病理诊断。通过对本组18例观察及复习文献，对XGC临床及病理特点归纳如下：(1)18例皆有慢性胆囊炎病史，10例有急性发作史，94%伴有胆囊结石。(2)B超示胆囊增大及胆石症。(3)手术所见：胆囊增大或正常大小，均有胆囊壁增厚及变硬，常侵犯邻近组织，与周围器官及大网膜粘连，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊外瘘或瘤样团块，且被临床误诊为恶性。(4)病理检查，大体观察：胆囊增大或正常大小，囊壁不同程度增厚，囊壁间可见边界不清质软的淡黄色或棕黄色结节，常有蒂突出于黏膜表面，形成息肉样外观。镜下：胆囊壁受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构，即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，常见吞噬脂质的Touton细胞，其胞质中可见棕黄色色素颗粒，经上述染色及反应可证实为胆色素。(5)免疫表型：胆囊黏膜及R-A窦上皮EMA(+);CK(+);CEA(-);泡沫样细胞及巨噬细胞AAT(+);CD68(+)。

　　鉴别诊断：(1)胆囊胆固醇性息肉：病变处的大量泡沫细胞多分布于黏膜固有层内。(2)胆固醇沉积症：肉眼草莓样外观，镜下黏膜层内充满泡沫样细胞;而XGC的结节位于囊壁间，各层均见黄色肉芽肿结构。(3)慢性胆囊炎：关键是有无泡沫细胞样肉芽肿结构。(4)胆囊癌：镜下浸润性生长，瘤细胞有明显的异型性，并可见到典型的癌组织。鉴别困难时，免疫组化标记能解决良性恶性诊断问题，XGC病灶中的核异质细胞显示CD68(+)、AAT(+)、EMA(+)、CEA(-)，而胆囊低分化癌细胞显示CEA (+)，CD68、AAT均(-)。免疫组化标记结合Ki-67、p53检测对鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌有决定性的作用[7]。

　　通过复习本组病例，笔者体会到，不能将XGC病变诊断为一般的慢性胆囊炎，也要防止将XGC误诊为胆囊癌。XGC合并腺癌[8]及腺鳞癌[9]在文献中已有报道，本组18例未见合并癌，XGC是否与癌有因果关系，是否为癌前期病变，有待于进一步探讨。

　　参考文献

　　[1] Ladefoged C,Lorentzen M.Xanthogranulomatous cholecystitis.A clinicopathogical study of 20 cases and review of the literature[J] .APMIS,1993,101(11):869

　　[2] Reyes LV,Wick MR,Rocamora A,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis: report of seven cases [J].Am Surg,1981，47(7):322

　　[3] Fligiel S, Lewin KJ.Xanthogranulomatous cholecystitis.Case report and review of the literature [J]. Arch Pathol Lab Med,1982,106(6):302.

　　[4] 黄应堂，周其全.八例胆汁性肉芽肿性胆囊炎[J]. 中华病理学杂志，1986，15(4)：312.

　　[5] Reed A,RyanC,Schwartz SI.Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. Am Coll Surgenons, 1994,179(2):249.

　　[6] Dao AH,Wong SW, Adkins RT.Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. Am Surg,1989,55(1):32.

　　[7] 唐威, 汤鸿. 黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的病理及免疫组化分析[J]. 江南大学学报(自然科学版), 2003,2(4):437.

　　[8] Narendra K,Shailaja S,Mano J,et al.Fine needle aspiration cytology in Xanthogranulomatous cholecystitis,gallbladder adenocarcinoma and coexistent lesions[J]. Acta Cytol,2000, 44(4):508

　　[9] 王兰，陶自坚.黄色肉芽肿性胆囊炎41例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志,2002,18(6):619