术中胆道损伤的即时处理
发表时间：2010-07-07 浏览次数：417次
作者：陆松春 作者单位：314000 浙江省嘉兴市第一医院
【关键词】 术中胆道损伤
随着胆道疾病发病率的不断增高，胆道手术，尤其是腹腔镜胆道手术较普及，术中胆道损伤的病例也在不断增加。2001年据报道统计165个医疗单位2742例医源性胆管损伤，94%与胆囊切除有关，死亡123例，病死率4.5%[1]。这说明临床外科医师应重视胆囊切除术，尽量避免或减少胆道损伤，至少一旦损伤在术中能及时发现并即刻处理，不要拖至手术后再处理，使问题更复杂化。
1 术中胆管损伤的及时发现
解剖Carot三角时不很理想，切断胆囊管后三角区组织致密，所谓的胆囊上的胆管残端提不起来，说明切断的可能是胆总管，此时在认清三管关系前不能再切断三角区的任何组织，应仔细检查，否则导致再次切断肝总管造成胆总管缺损。分离三角区组织时流出金黄色胆汁，这可能是胆管中的胆汁，需立即检查有否胆道损伤;离断的胆囊管特别粗，取掉“胆囊管”残端的钛夹或结扎线几乎无胆汁流出，应检查胆管是否已离断;切除胆囊标本有2个管口，可能为胆管的两个端;探查胆总管时，探条通过后摸一摸探条头在腔外或放好T管冲生理盐水时十二指肠外侧水肿明显，均证明胆总管下端已穿孔。怀疑有胆管损伤无法确定时可术中造影，证实有否损伤外，还可以了解损伤是主干还是分支。
2 术中胆道常见的损伤类型(不包括LC电灼伤)及即时处理
2.1 肝外胆管横断 (1)特点：常发生于近左右肝管汇合部附近，常伴有缺损且胆总管直径均很细。(2)处理：如汇合部上方离断，缺损大、端端吻合有张力应作左右肝管整形成一个管口并Roux-en-Y胆肠吻合，且需左右肝管放支撑引流管半年以上，以防术后很难处理的吻合口狭窄。
一般情况下尽量争取I期吻合，为了使操作更稳妥应扩大腹壁切口，肝上填入大盐水纱垫使肝下降增加手术野的显露，充分游离十二指肠与胰头减少吻合口张力。远端的胆管不能游离太长，一般0.5～0.8cm以防缺血。如横断于汇合部，左右肝管可整形为一个口。放置T管常很困难，胆管大多很细，太粗的T管勉强插入可压迫胆管壁造成缺血。为了放入T管顺利些，T管修剪非常重要。近来作者把T管横臂的十二指肠端几乎全部剪掉(图1)。这样T管可拉成条形，从而放置时变得很容易。具体方法：以直角钳(米氏钳)从胆总管断口插入至距断口1cm处穿出胆管壁，夹住剪成斜面的T管横臂拉至胆管腔内并自断口拉出，到位后用5-0可吸收线(Dexon)固定T管与十二指肠方向的横臂残端，可有效地防止T管滑脱。接下来剪去多余长度的肝端T管横臂，使横臂刚能超过吻合口1cm为度。如左右肝管汇合部作过整形的，可将T管横臂剖开插入左右肝管。
胆管端端吻合时，可先以可吸收线缝合后壁相邻2针(从腔外进针，使能打结在腔外)拉紧这2针缝线T管横臂便插入近端胆管断口内。这2针缝线分别置于吻合口两侧(即在T管横臂左右分别打结)。再在吻合口前方缝合1针，此时虽仅缝了3针，两端胆管已基本对合，接下来可在左右两侧间断缝合数针完成吻合。如果T管与胆管直径差不多，因缝线可吸收，缝针穿过T管壁也无妨，这或许会减少术后胆漏。每针缝合均应使粘膜对合很可靠，这对防止术后胆漏与吻合口狭窄非常重要。如果胆管直径太细而又无合适的T管，可用一段输液的塑料管放入胆管内作为支撑，实践证明完全可行。作者已有5例病人的经验，均未发生不良后果，甚至避免了放置T管，塑胶管光滑、组织刺激性小，胆盐不易沉积，5例病人术后均未发生胆道感染、胆道梗阻症状。但需注意术中吻合时必须用不吸收线妥善固定塑胶管在吻合口上，以防提早脱落失去支撑作用。此外术后要定期随访，出现症状时可作ERCP或EST取出塑胶管。尽管已有成功先例，但作者仍不提倡，因为目前教科书上仍没有这种做法，故只限于不得已时使用。建议每家医院均应备有12号T管，以防急用。
2.2 肝外胆管壁破口状损伤，安全的处置方法是经破口放置T引流管，细小的破口可用吸收线修补，但要在Winslow氏孔处放可靠引流，术后胆漏发生率很高。作者认为目前使用的硅胶负压球引流装置对胆漏的引流效果较理想，而应避免使用组织刺激性大很易堵塞的橡胶引流管。
2.3 右肝管或分支的损伤 常发生于分离Carot三角区时，由于牵拉胆囊过紧，把肝内组织牵出肝面，分离不紧贴胆囊时损伤，常为管壁上的一个破口，也有离断。如损伤胆管口径很细(如2mm)可予结扎，较粗可作术中造影，如证实仅为右后叶肝管，也可结扎，结扎后该肝管所属肝组织萎缩，不会有其他后遗症，如修补或吻合反而会发生术后胆漏、胆管狭窄、反复胆管炎、胆管结石等严重并发症。如损伤胆管口径较粗或为右肝管时，可经胆总管放置T管，横臂通过损伤部位，作胆管修补或吻合。
2.4 探条强行通过Oddi括约肌损伤胆总管末端时的处理 彻底游离十二指肠降部及胰头，使十二指肠降部能提至腹壁切口下方。经T管注入生理盐水，可看到盐水漏出的穿孔部位，用4-0可吸收线穿孔处缝合1针并打结，不剪断缝线。再注水检查，如仍有渗漏，渗漏处再缝1针拉紧缝线再注水检查，如仍有漏水可多次缝合直至不再渗漏时最后打结。如反复缝合均未奏效，说明均缝合在胆管表面的胰腺组织上，可拆除缝线，清除掉胰腺组织再缝，一般均能达到缝合破口的目的。通常破口位于胰管开口的对面管壁，这样缝合如果进针不是很深的话，一般不会缝住胰管，即使缝住胰管，这么细的可吸收线短期内便失去张力，胰管还会再通。如Oddi括约肌处还存在结石嵌顿，经胆管内取石会使下端损伤更严重，最安全的方法是作 Oddi括约肌切开成形术。切开十二指肠后可在肠腔内触及嵌顿的结石，在2针牵引线间电刀切开直达结石。取石后进一步切开Oddi括约肌，因为边切开边缝合，可牵拉切开两侧未剪断的缝线显露出胆总管末端，如见到穿孔处可直接修补，如见不到穿孔处，缝合十二指肠切口后再使用前述T管冲洗缝合漏口的方法修补。
【参考文献】
1 田雨霖. 胆囊切除与胆管损伤. 中国实用外科杂志，2005，25(9)：534～536.
