腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆石症120例临床观察
发表时间：2010-06-29 浏览次数：405次
作者：钱益， 赵程进， 臧宏， 陈 斌，邵伟斌 作者单位：南通大学第二附属医院1肝胆外科，2消化内科， 南通 226001
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗老年胆石症患者的临床可行性。方法：对120例老年胆石症患者，均采用三孔法或四孔法LC术。结果：120例患者均痊愈出院，发生胆漏1例，1例中转开腹，无1例死亡，平均住院时间6天。出院后随访10天~3年，未发生严重并发症。结论：只要做好术前充分评估和围手术期处理，LC术对老年胆石症患者是安全可行的手术治疗方式。
【关键词】 胆石症;老年人;胆囊切除术;腹腔镜
随着人口老龄化，老年人胆石症的患病率增高[1]，加之老年患者大多合并慢性疾病，各重要器官功能呈退行性改变，手术耐受性相对较差，故对老年胆石症患者的手术治疗值得探讨。我院自2004年4月~2007年5月对胆石症老年患者120例施行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，无1例死亡，现对手术的安全性、可靠性及围手术期处理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 120例患者中男37例，女83例;年龄60~89岁，平均76岁;病程2天~28年。术前均有不同程度的右上腹不适、绞痛及其他消化系统症状，5例有胆原性胰腺炎病史。所有病例术前均经B超或CT确诊，其中慢性结石性胆囊炎94例，急性结石性胆囊炎26例;单发结石25例，多发性结石95例;胆囊化脓坏疽16例，穿孔3例。
1.2 合并症 有心脑血管病史者70例(同时合并脑梗死偏瘫1例)，无心血管病史但心电图有异常改变者(ST段压低心肌缺血，心律失常窦缓、房性或室性早搏、房颤、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞等)29例，合并冠心病18例，合并高血压病52例，合并糖尿病22例(同时合并高血压病9例，合并冠心病4例)，合并慢性支气管炎7例。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 120例患者中合并内科基础疾病者86例，术前完善检查全面评估，并治疗合并症：(1)合并高血压者均使用一线降压药物(血管紧张素转化酶抑制制、钙离子拮抗剂、利尿剂等)，每日监测血压≥2次，严格控制血压至140/90 mmHg以下;(2)合并冠心病及心律失常者请心内科医师会诊，改善心肌缺血、纠正心律失常、改善心功能。伴有Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征者安置临时性心脏起搏器;(3)合并糖尿病者术前口服降糖药物或者皮下注射胰岛素制剂，血糖控制在10 mmol/L以下;(4)合并慢性支气管炎者术前评估肺功能，严重低氧血症及Ⅱ型呼衰患者应视为LC手术禁忌，若无上述情况经严格戒烟、控制感染、雾化吸入等对症治疗后手术。
1.3.2 手术方法 所有患者在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，(1)术中严密监测生命体征及麻醉、CO2气腹和对胆囊牵拉等因素对老年患者心、肺功能的影响;(2)仔细解剖胆囊三角，在分离黏连的同时注意寻找胆囊壶腹，如能分辨清胆囊管采取顺行胆囊切除;如胆囊管无法暴露逆行切除胆囊，本组采取顺、逆行结合切除的方式92例;(3)避免高CO2气腹压力，一般不超过1.9 kPa，并尽量缩短手术时间[2];本组2例因肥胖、手术空间小，将气腹压力升至1.9 kPa以上时出现血压升高、心率加快、血氧饱和度下降而暂停手术，将气腹压力降至1.9 kPa以下时血压、心率、血氧饱和度均恢复正常[3]。本组82例术后放置腹腔引流1周。
1.4 结果 本组120例均痊愈，其中LC治愈119例，手术时间30~60 min，平均40 min;术中出血量10~50 ml，平均15 ml;1例因胆囊萎缩与周围广泛黏连、胆囊三角解剖关系辨别不清而中转开腹;1例发生LC术后胆漏，经1周腹腔引流后痊愈出院，未再次手术;所有急性胆囊炎26例患者术后均放置腹腔引流，2~3天均顺利拔除引流管。120例手术当日或次日下床活动，体温均≤38.5 ℃，未使用镇痛药物，术后住院4~14天，平均5天。
2 讨 论
老年胆石症患者具有病程长、反复发作、合并症多等特点，由于其机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹部体征不典型，易发生胆囊穿孔及急性化脓性胆汁性腹膜炎、感染性休克等并发症而不易及时发现并及时处理，加之老年人器官储备能力低下，重要器官处于边缘状态。上述综合因素增加了手术的危险性。因此我们认为对于老年胆石症患者尤其存在合并症者采取适当的围手术期的处理措施是手术成败的关键因素。
2.1 术前合并症处理 本组合并症68.3%，对较严重的心肌缺血和心律失常应加行24 h动态心电图，术前应积极治疗改善心肌供氧，纠正心律失常;高血压患者术前术后不必停药，术中术后还需要加强监护，以防心脑血管意外发生;慢性支气管炎和肺气肿患者，术前要练习做深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量。可给患者祛痰剂和雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出;糖尿病患者对手术的耐受性较差，手术的危险性在于可能出现酮症酸中毒和昏迷，易并发化脓性感染和败血症。围手术期应控制饮食，口服降糖药或注射胰岛素治疗，将患者血糖控制在10 mmol/L以下;术后及时监测血糖，及时给药调整控制血糖。
2.2 术中操作要点 仔细解剖胆囊三角是手术成败的关键，尽量在分离黏连的同时注意寻找胆囊壶腹，采取顺、逆行结合切除的方式更有利于辩清解剖关系和手术野的显露。老年人LC时CO2气腹不宜过高，对原有心肺疾患的患者，合适的CO2气腹压力显得尤为重要。LC手术需由经验丰富，配合熟练的医师共同进行。即便如此，往往会因为胆囊萎缩，囊壁纤维化导致胆囊三角解剖不清;还有部分患者因动脉粥样硬化胆囊动脉管腔较细或闭锁缺如，术中可能发生难以预计和处理的出血、副损伤，所以要严格掌握中转开腹的指征，切忌好大喜功，盲目操作而带来不必要的并发症。术后密切观察，给予足量有效的抗生素预防感染，对症处理。本组82例患者术后放置腹腔引流，避免腹腔积液、感染。
【参考文献】
[1] 邹声泉，主编. 实用腔镜外科学[M]. 北京:人民卫生出版社，2000:114-124.
[2] 张宝祥. 腹腔镜胆囊切除术气腹过程对老年患者呼吸循环的影响[J]. 中华现代临床医学杂志，2005，3(8):688-689.
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[4] 昝志政，李爱霞，吴瑞青. 腹腔镜胆囊切除术632例[J]. 南通大学学报(医学版)，2007，27(3):218-219.
